心包积液及心脏压塞

根据病情取坐位或半坐位。
2.穿刺部位

（1）胸骨下穿刺 （2）心前区穿刺

（1）胸骨下穿刺


取胸骨剑突与左肋弓交点处为穿刺点。
心脏压塞超声心动图改变

心脏受压 心脏塌陷征
液体回流受阻所致。右房和右室壁薄易塌陷。右室塌陷敏 感性92％，右房100％，但特异性87％。

呼吸时相变化显著
呼气胸内压增高，静脉回流受阻，吸气胸内负压，静脉回 流增多。室间隔向左移位，二尖瓣运动幅度减小，每搏量下 降，血压下降。呼气时二尖瓣运动增大，心搏量有所改善。
心包穿刺术

用空心针穿入心包腔,抽取心包腔内液体,
判断积液的性质和查找病原、解除压迫症
状、排脓、进行药物治疗。
（一）适应证

1、 心包炎伴积液需确定病因者。


2、 大量积液有心包填塞症状者。
3、 心包腔注射药物进行治疗者。
4、 炎性或脓性心包积液需反复wenku.baidu.com洗者。
（二）禁忌证

以心脏扩大为主而积液少者不宜进行。
奇脉 X 线检查
有
心影呈三角形或烧瓶状，肺野 心影呈球形或靴形，肺野瘀血 清晰 低电压，多导联 T 波平坦或倒 有心室肥厚图形 置 胸壁或心室前壁之间有液平段 显示房室腔扩大或室壁肥厚
心电图
超声心动图
治疗
• 心包穿刺：解除心脏压塞 • 心包切开引流：主要用于化脓性心包炎 • 病因治疗：抗炎、抗结核
心脏压塞
心包积液对血液循环的影响 • 心包积液的速度：积液的迅速增加超过了心包的 伸展力，心包内压升高。 • 心包积液的量：积液增加速度缓慢，心包内压可 以在一定范围内代偿性不增高而无心包压塞。当 大于10mmHg时，出现压塞症状。 压力升高可导致： • 舒张期充盈障碍，心室舒张末容量减少；每搏输 出量减少，血压减低； • 心表面冠状动脉受压，心肌缺血，CO进一步减低。
（三）术前准备

1.术前对患者询问病史、体格检查、心电 图、x线及超声波检查，确认有心包积液， 用超声波确定穿刺部位。

2.器械与药物无菌心包穿刺包（与胸腔穿 刺包相同）、消毒手套、量筒、容器、1～ 2％普鲁卡因、及需用的药物等。
（四）操作方法

1. 体位 2.穿刺部位 3.操作步骤


1. 体位
• Ewart征：即背部左肩胛下角出现肺实变体征(浊音、语 音增强及支气管呼吸音） • 奇脉：吸气时脉搏减弱或消失，呼气时脉搏增强，与正 常人相反，动脉血压峰值随呼吸波动≥10mmHg
心脏压塞 （Cardiac Tamponade)
心脏压塞是一种特有的血流动力学紊乱， 它是由于心包内液体积蓄而压力增高所致。 它并不是一种全或无的过程，而是一种连 续性变化。其严重性取决于几种因素： 心房充盈压 心包内压 心室壁的顺应性
临床表现
症状： • 呼吸困难是最突出的症状，严重者端坐呼吸，身体前
倾，可有发绀；
• 或压迫症状：干咳、声音嘶哑，吞咽困难。
临床表现
体征： • 触诊：心尖搏动弱； • 叩诊：心浊音界向两侧扩大，心包积液征（Ewart征）； • 听诊：心包叩击音； • 收缩压降低，舒张压变化不大，脉压变小；心脏压塞严重时可出现 奇脉； • 大量时累及静脉系统出现颈静脉努张、肝肿大及下肢水肿。
• 正常心包内液体量：〈50ml，25～35ml
• 心包液量：100～150ml，对血液循环无明显影响
• 对血液循环的影响取决于：
①心包积液速度，快速积液，积液量相对较少100～
250ml）也可引起心包填塞
②积液量，积液增加速度缓慢，积液大于1000ml可不
发生心包填塞。
•慢性心包压塞
• 前驱症状：HR增快，颈静脉压升高，脉 压减小。 • 颈静脉怒张 • 血压下降 • 奇脉
主要病因类型
• 结核性
• 肿瘤性
• 特发性
• 尿毒症性
• 漏出性
• 外伤性
浆 液 性 心 包 炎 模 式 图
病理生理
少量积液 不受影响
中、大量积液
达一定量时，心包 内压升高，影响舒 张功能，心室充盈 减少——心脏压塞
动脉压降低 静脉压升高
急性大量积液
急性心脏压塞， 舒张严重受限。
动脉压降低 静脉压升高



房室瓣异常 二、三尖瓣随呼吸改变。 吸气二尖瓣 斜率降低 低排状态 左右心运动普遍减弱，瓣膜开放下降 心脏摆动和荡动征 下腔和肝静脉淤血扩张
液性暗区及 纤维条索
液性暗区
心包穿刺
解除心脏压塞 对穿刺液行化验检查，如细胞计数及
分类、LDH、细菌培养、病理学检查等
穿刺后注入抗生素或化疗药物。
诊断
根据呼吸困难，心动过速、心浊音界增大和
体循环静脉淤血的表现，结合X线、心电图、超声 波检查，再结合心包穿刺等作出病因诊断。
渗出性心包炎应心脏增大鉴别 渗出性心包炎 心尖搏动 位于心浊音界内或不明显 心浊音界 心音
心脏增大 与心浊音界左缘一致
随体位变化移动浊音 不随体位变化 低而遥远，除风湿性可伴有杂 心音常清晰，常伴有杂音 音外，一般无杂音 无
超声分级 估计量 左室后壁液性 前壁液性 （ml） 暗区(mm) 暗区(mm) 其它
微 量
小 中 大
＜50
2-3
3-5 5-10
无
无 2-5 5-15
室壁运动增强
量 50-100 量 100-300
量 300-1000 10-25
极 大 量1000-4000 25-60
15-40室间隔同向运动、摆动征
•急性心包压塞：
• 血压下降 • 颈静脉怒张 • 心音减弱
心包积液的影像学征象
• (1)普通X线检查对少量积液诊断有限， 一般超过 250ml才能有所发现。 • 急性心包压塞时心界不大。 • (2)中等以上积液时，可见心影向两侧增大，心影各 弧度、切迹消失，心底增宽、大血管变短，典型的 呈球形或烧瓶状，心缘搏动普遍减弱和消失，部分 病人可伴有上腔静脉扩张、肺淤血、肺少血。并有 包裹时心影可呈不规则状、非对称性增大。 • 心影随体位变动而改变，卧位时心底部阴影较坐 位时增宽。
心 包 积 液 普 通 线 上 动 态 改 变 情 况
X
心电图
窦性心动过速 低电压
ST-T改变
全心电交替（P、QRS、T波）
心包渗出
超声心动图
M 型、二型超声心动图均可见到液性 暗区，是诊断心包积液的简而易行的可靠 方法，并有助于观察心包积液量的演变。
超声心动图--无创，很有价值