社区服务中心全科医生系列病历分享——糖尿病001

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随访
• 2019年2月1日 • 患者无其他不适 • 血压:126/70mmhg • 空腹血糖7.0mmol/l,餐后血糖8.6mmol/l • 药物:不变
随访
• 2019.3.20 • 血压:120/70mmhg • 糖化6.3% • 空腹血糖7.46mmol/l • 餐后血糖 8.6mmol/l • 总胆固醇:4.31mmol/l • 低密度:2.11mmol/l
2019.3.20日生化和糖化
体会
• 联合达标
病例二
• 马某 男性 55岁
• 主诉:发现血糖升高5年,乏力1年
• 现病史:患者5年前体检时发现空腹血糖为 7.5mmol/L,餐后血糖升高(具体数值不详),无多 饮多食多尿及体重减轻。立即开始生活方式干预, 饮食控制,加强运动,未服用降糖药物。1年前出现 乏力,体重下降5kg,余无不适症状。现自测空腹血 糖6.1-6.5 mmol/L,餐后2小时血糖7-8 mmol/L。
胰岛素(不同意) 格列美脲2mgqd 二甲双胍 0.5gqd 3.降脂:匹伐他汀2mgqn(自备) 4.阿司匹林肠溶片(待血压降至150/90mmhg以下服用) 5.一周后复诊
随访
• 2018年12月24日 • 患者口干,无其他不适 • 血压:162/88mmhg(降压效果不显著) • 空腹血糖9.8mmol/l,餐后血糖15mmol/l • 调整药物:格列美脲2mg 1mg
余药不变
2周随访
• 未出现低血糖 • 空腹血糖7-8mmol/l • 餐后血糖9-10mmol/l
3个月随访
• 未出现低血糖 • 空腹血糖7.8mmol/l • 餐后血糖9.5mmol/l • 糖化:7.3%
病例心得
1.社区管理糖尿病患者定期查生化糖 化等相关指标,关注肾功能,计算 肾小球滤过率。
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初步诊断及治疗
2型糖尿病
饮食 控制
运动 疗法
监测 血糖
健康 教育
FBS 6.1mmol/L; PS 7.8mmol/L
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存在的问题
患者体型偏瘦,伴有乏力症状。
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慢病管理的思考
考虑与患者饮食控制太过严格有关,根据患 者身高、体重,工作性质为轻体力劳动,每日 热量应摄入约2000kcal,但患者实际摄入1250kcal, 明显热量摄入不足,其中以蛋白质和碳化合物 摄入不足为主。
• 个人史:不吸烟;30岁饮酒,白酒为主,5年前 戒酒。饮食均衡,每周规律运动3-5次,每次40 分钟左右(散步,家属陪同)
• 家族史:母亲高血压糖尿病
体格检查
• 查体:BP126/74mmhg,P82次/分,R18次/ 分,T36.5°,身高178cm,体重70kg, BMI25
• 神清语利,对答切题。双肺呼吸音清,未 闻及干湿啰音;HR82次/分,心脏各瓣膜听 诊区未闻及杂音,双侧颈动脉未闻及杂音, 双下肢无水肿,双侧足背动脉搏动可。
• 既往史:高血压病史3年,平素血压在140150/80-90mmhg, 未用降压药,近日血压升高, 最高在170/90mmhg,否认冠心病、脑血管等慢 性病史
• 家族史:否认糖尿病家族遗传病史。 • 个人史:无烟酒嗜好。主食150g/顿,运动量少,
眠可。与家 人朋友相处和睦。
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立普妥用于肾功能不全患者无需调整 剂量
各他汀产品说明书中对肾功能不全患者的使用说明 立普妥®1 • 肾功能不全患者无需调整剂量
匹伐他汀2 辛伐他汀3 瑞舒伐他汀4
• 肾病患者或有既往史的患者,需慎重给药
• 轻、中度肾功能不全患者不需调整剂量 • 严重肾功能不全患者(肌酐清除率<30mL/min)应慎
药物治疗(新)
• 阿卡波糖100mg tid • 格列喹酮30mgtid • 甘精胰岛素10u qn ih • 阿司匹林肠溶片100mgqd • 替米沙坦片80mg qd • 阿托伐他汀20mg qn
• 自测空腹血糖8.2-9mmol/l • 餐后血糖11.5-13mmol/l • 药物调整:甘精胰岛素根据血糖调量加2u
• 既往史: 体健 否认高血压冠心病等慢性病史
• 家族史:否认糖尿病家族遗传病史。 • 个人史:无烟酒嗜好。 • 工作性质以坐位为主。
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• 患者饮食控制较严格,碳水化合物150g/日,蛋 白质50g/日,脂肪50g/日,每日热量摄入约 1250kcal,主食摄入少,以蔬菜为主,鱼肉蛋摄 入少,不吃水果及零食。
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管理体会二
糖尿病治疗要以生活方式干预为基础,我 们通常会强调控制饮食及增加运动的重要性, 而有些糖尿病患者担心血糖升高,饮食控制太 过严格,有时太过极端。对于此类患者我们应 该进行糖尿病健康教育,告知控制饮食的同时 要保证正常的身体代谢需要及生活质量,有时 是可以配合一些降糖药物的使用可以使得血糖 达标。
级医院(血糖数值不详)诊断为“2型糖尿病”,给予口 服降糖药联合生活方式干预降糖治疗。后多次调整口服 药。现口服阿卡波糖100mgtid、格列美脲3mgqd,很少监 测血糖。平素无心慌、出汗、手抖等低血糖反应,无胸 闷胸痛,无视物模糊,夜尿2-3次,大便正常。
• 既往史:高血压病史20年余,最高达 160/100mmhg,平素替米沙坦80mgqd;高脂血 症病史5年,脑梗塞病史5年。否认冠心病病史。
体格检查
• 身高165cm,体重70kg,腰围80cm,臀围90cm BMI 25.7kg/m2 血压左侧:167/90mmHg 右侧:168/92mmHg
• 神清状可,双侧颈动脉无杂音;双肺呼吸音;心率 80次/分,律齐,各瓣膜区未及杂音;双下肢无水肿; 双足背动脉搏动正常;膝反射、震动觉、触觉、温 觉正常。
用本品,此类患者的起始剂量应为5mg,并密切监测
• 轻、中度肾功能损害的患者无需调整剂量 • 重度肾功能损害的患者禁用本品所有剂量
1. 立普妥®产品说明书. 2016年02月24日版. 2. 力清之®产品说明书. 2014年09月13日版. 3. 舒降之®产品说明书. 2010年07月05日版. 4. 可定®产品说明书. 2014年01月02日版.
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辅助检查
2018-12.13日 空腹血糖:12.87mmol/l 总胆固醇:6.24mmol/l 甘油三酯:2.9mmol/l 低密度:3.81mmol/l 肌酐:57umol/l ALT:41U/L AST: 35U/L
辅助检查
2018.12.13日 糖化:9.6% 血红蛋白:157g/l 尿糖:3+ 尿酮体:尿蛋白:尿微肌酐比:2.4mg/mol 腹部超声未见异常 颈动脉超声:多发斑块
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管理体会一
对于糖尿病患者,接诊医师经常告诉患者 强调控制饮食,导致患者一味追求少吃和血糖 指标,造成体重消瘦,身体乏力。
全科医生的慢病管理针对患者的具体情况 出具药物干预和非药物干预处方,进行连续性 的综合管理,遵从的原则是个性化,需要从细 节入手,只简单强调干预的原则,没有追问细 节,这是管理工作的不足之处。
2.根据肾小球滤过率调整降压降糖 降脂药物
3.基础胰岛素的使用
老年患者使用二甲双胍需注意的问题
《老年糖尿病诊疗措施专家共识》指出: 如果肾小球滤过率(eGFR)在45-60ml/min之间,则二甲双胍应该减量,如果 eGFR<45ml/min二甲双胍则不能使用。 双胍类药物禁用于肝功能不全、心力衰竭、缺氧或接受大手术的患者,以避免 乳酸性酸中毒的发生。影像学检查使用碘化造影剂时,应暂时停用二甲双胍。
• 每日坚持2次外出运动,以走路、慢跑为主,每 次约30-40分钟。
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体格检查
• 身高172cm,体重60kg,腰围75cm,臀围88cm BMI 20.28 kg/m2,腰臀比0.85 血压110/70mm Hg
• 神清状可,体型偏瘦;双侧颈动脉无杂音;双肺呼 吸音;心率75次/分,律齐,各瓣膜区未及杂音;双 下肢无水肿;双足背动脉搏动正常;膝反射、震动 觉、触觉、温觉正常。
混合回声
诊断:
• 2型糖尿病 • 高血压病2级 高危 • 高脂血症 • 动脉粥样硬化
治疗:
非药物治疗:糖尿病基础知识 糖尿病饮食 运动 血糖监测 低血糖反应及应对措施 按时服药 定期随访
治疗
药物治疗: 1.降压:(血压167/90mmhg)
氯沙坦钾50mgqd(患者诉降压药敏感) 2.降糖:(空腹血糖12.87、糖化9.6%)
辅助检查
空腹血糖:12.31mmol/l。糖化9.2% 肾功:BUN7.6 mmol/l,Cr 123umol/l
eGFR :53ml/min/1.73m2 血脂:TC 3.97 mmol/l,TG 1.4 mmol/l,
HDL-C 1.1 mmol/l,LDL-C 2.26 mmol/l 尿常规:尿蛋白(++) 尿微肌酐比:41 mg/mol
二甲双胍0.5g bid 氨氯地平缬沙坦 1片 qd(换用) 匹伐他汀2mgqn(不变)
随访
• 2019年1月10日 • 患者口干减轻,无其他不适 • 血压:148/82mmhg • 空腹血糖7.7mmol/l,餐后血糖14.4mmol/l
• 调整药物:格列美脲2mg 1mg 二甲双胍0.5g bid 阿卡波糖 50mg tid(嚼服) 氨氯地平缬沙坦 1片 0.5片 匹伐他汀2mgqn(不变) 阿司匹林肠溶片 0.1g qd(新加)
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调整治疗策略
建议患者可适当放宽饮食,增加碳水化合 物及蛋白质脂肪的每日摄入量,给予拜糖平 50mg 每日三次口服。
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慢病随访
• 一个月后,空腹血糖7mmol/L,餐后血糖 8mmol/L。
• 三个月后,乏力症状明显减轻,体重增加2kg,空 腹血糖6.5mmol/L,糖化血红蛋白6.9%,血脂正常。
诊断
• 2型糖尿病 糖尿病肾病(A3 G3a)
• 高血压病2级(高危) • 高脂血症 • 腔隙性脑梗塞
非药物治疗
• 1.Байду номын сангаас尿病低盐低脂饮食 • 2.优质蛋白饮食,蛋白摄入量0.8g/kg/d • 3.降糖治疗
药物治疗(原)
• 阿卡波糖100mg tid • 格列美脲3mgd • 阿司匹林肠溶片100mgqd • 替米沙坦片80mg qd • 阿托伐他汀20mg qn
糖尿病社区管理
----病例的几点思考
病例一
• 关某 男 63岁
• 主诉:发现血糖升高2年,伴口干一周
• 现病史:患者2年前体检发现血糖升高,诉 空腹静脉血糖在7.2mmol/l,后就诊健宫医 院,诊断“2型糖尿病”,生活方式干预, 未用药,偶尔监测血糖。1周前出现口干, 每日饮水量在1500mml,无多食,体重无明 显下降,夜尿2次,无视物模糊。
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慢病管理引发的思考
• 管理不足之处——医生只针对患者的化验指标, 却忽视了患者的症状和生活质量。
• 慢病管理应从细微入手,注重个性化。
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病例三
• 李某 男性 78岁 • 主诉:发现血糖偏高13余年 • 现病史:患者13年前单位体检时发现血糖高,后就诊三
Diabetes Care 2011;34:1431–1437 中华内科杂志,2008,47: 914-918 中华内科杂志 2014, 53(3):243-251
总结
• 1.联合达标 • 2.血糖达标同时关注生活质量 • 3.肾功能不全药物的使用 • 4.基础胰岛素的使用
谢谢聆听!
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实验室检查
• 空腹血糖6.5 mmol/L。 早餐后2小时血糖7mmol/L。
• 糖化血红蛋白5.8%。 • TC 3.78 mmol/L, TG 1.0 mmol/L。
HDL-C1.3mmol/L,LDL-C 2.1 mmol/L • 肌酐78 mmol/L,尿酸320 BUN6.4mmol/l • 尿常规(-) 尿微量白蛋白15ug/l • 血红蛋白115g/L。 • 心电图、血管超声检查结果正常。
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