社区服务中心全科医生系列病历分享——糖尿病001

随访
• 2019年2月1日 • 患者无其他不适 • 血压：126/70mmhg • 空腹血糖7.0mmol/l，餐后血糖8.6mmol/l • 药物：不变
随访
• 2019.3.20 • 血压：120/70mmhg • 糖化6.3% • 空腹血糖7.46mmol/l • 餐后血糖 8.6mmol/l • 总胆固醇：4.31mmol/l • 低密度：2.11mmol/l
2019.3.20日生化和糖化
体会
• 联合达标
病例二
• 马某 男性 55岁
• 主诉：发现血糖升高5年，乏力1年
• 现病史：患者5年前体检时发现空腹血糖为 7.5mmol/L，餐后血糖升高（具体数值不详），无多 饮多食多尿及体重减轻。立即开始生活方式干预， 饮食控制，加强运动，未服用降糖药物。1年前出现 乏力，体重下降5kg，余无不适症状。现自测空腹血 糖6.1-6.5 mmol/L，餐后2小时血糖7-8 mmol/L。
胰岛素（不同意） 格列美脲2mgqd 二甲双胍 0.5gqd 3.降脂：匹伐他汀2mgqn（自备） 4.阿司匹林肠溶片（待血压降至150/90mmhg以下服用） 5.一周后复诊
随访
• 2018年12月24日 • 患者口干，无其他不适 • 血压：162/88mmhg（降压效果不显著） • 空腹血糖9.8mmol/l，餐后血糖15mmol/l • 调整药物：格列美脲2mg 1mg
余药不变
2周随访
• 未出现低血糖 • 空腹血糖7-8mmol/l • 餐后血糖9-10mmol/l
3个月随访
• 未出现低血糖 • 空腹血糖7.8mmol/l • 餐后血糖9.5mmol/l • 糖化：7.3%
病例心得
1.社区管理糖尿病患者定期查生化糖 化等相关指标，关注肾功能，计算 肾小球滤过率。
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初步诊断及治疗
2型糖尿病
饮食 控制
运动 疗法
监测 血糖
健康 教育
FBS 6.1mmol/L; PS 7.8mmol/L
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存在的问题
患者体型偏瘦，伴有乏力症状。
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慢病管理的思考
考虑与患者饮食控制太过严格有关，根据患 者身高、体重，工作性质为轻体力劳动，每日 热量应摄入约2000kcal，但患者实际摄入1250kcal， 明显热量摄入不足，其中以蛋白质和碳化合物 摄入不足为主。
• 个人史：不吸烟；30岁饮酒，白酒为主，5年前 戒酒。饮食均衡，每周规律运动3-5次，每次40 分钟左右（散步，家属陪同）
• 家族史：母亲高血压糖尿病
体格检查
• 查体：BP126/74mmhg，P82次/分，R18次/ 分，T36.5°，身高178cm，体重70kg， BMI25
• 神清语利，对答切题。双肺呼吸音清，未 闻及干湿啰音；HR82次/分，心脏各瓣膜听 诊区未闻及杂音,双侧颈动脉未闻及杂音， 双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动可。
• 既往史：高血压病史3年，平素血压在140150/80-90mmhg， 未用降压药，近日血压升高， 最高在170/90mmhg，否认冠心病、脑血管等慢 性病史
• 家族史：否认糖尿病家族遗传病史。 • 个人史：无烟酒嗜好。主食150g/顿，运动量少，
眠可。与家 人朋友相处和睦。
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立普妥用于肾功能不全患者无需调整 剂量
各他汀产品说明书中对肾功能不全患者的使用说明 立普妥®1 • 肾功能不全患者无需调整剂量
匹伐他汀2 辛伐他汀3 瑞舒伐他汀4
• 肾病患者或有既往史的患者，需慎重给药
• 轻、中度肾功能不全患者不需调整剂量 • 严重肾功能不全患者（肌酐清除率<30mL/min）应慎
药物治疗（新）
• 阿卡波糖100mg tid • 格列喹酮30mgtid • 甘精胰岛素10u qn ih • 阿司匹林肠溶片100mgqd • 替米沙坦片80mg qd • 阿托伐他汀20mg qn
• 自测空腹血糖8.2-9mmol/l • 餐后血糖11.5-13mmol/l • 药物调整：甘精胰岛素根据血糖调量加2u
• 既往史： 体健 否认高血压冠心病等慢性病史
• 家族史：否认糖尿病家族遗传病史。 • 个人史：无烟酒嗜好。 • 工作性质以坐位为主。
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• 患者饮食控制较严格，碳水化合物150g/日，蛋 白质50g/日，脂肪50g/日，每日热量摄入约 1250kcal，主食摄入少，以蔬菜为主，鱼肉蛋摄 入少，不吃水果及零食。
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管理体会二
糖尿病治疗要以生活方式干预为基础，我 们通常会强调控制饮食及增加运动的重要性， 而有些糖尿病患者担心血糖升高，饮食控制太 过严格，有时太过极端。对于此类患者我们应 该进行糖尿病健康教育，告知控制饮食的同时 要保证正常的身体代谢需要及生活质量，有时 是可以配合一些降糖药物的使用可以使得血糖 达标。
级医院（血糖数值不详）诊断为“2型糖尿病”，给予口 服降糖药联合生活方式干预降糖治疗。后多次调整口服 药。现口服阿卡波糖100mgtid、格列美脲3mgqd，很少监 测血糖。平素无心慌、出汗、手抖等低血糖反应，无胸 闷胸痛，无视物模糊，夜尿2-3次，大便正常。
• 既往史：高血压病史20年余，最高达 160/100mmhg，平素替米沙坦80mgqd；高脂血 症病史5年，脑梗塞病史5年。否认冠心病病史。
体格检查
• 身高165cm，体重70kg，腰围80cm，臀围90cm BMI 25.7kg/m2 血压左侧：167/90mmHg 右侧：168/92mmHg
• 神清状可，双侧颈动脉无杂音；双肺呼吸音；心率 80次/分，律齐，各瓣膜区未及杂音；双下肢无水肿； 双足背动脉搏动正常；膝反射、震动觉、触觉、温 觉正常。
用本品，此类患者的起始剂量应为5mg，并密切监测
• 轻、中度肾功能损害的患者无需调整剂量 • 重度肾功能损害的患者禁用本品所有剂量
1. 立普妥®产品说明书. 2016年02月24日版. 2. 力清之®产品说明书. 2014年09月13日版. 3. 舒降之®产品说明书. 2010年07月05日版. 4. 可定®产品说明书. 2014年01月02日版.
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辅助检查
2018-12.13日 空腹血糖：12.87mmol/l 总胆固醇：6.24mmol/l 甘油三酯：2.9mmol/l 低密度：3.81mmol/l 肌酐:57umol/l ALT：41U/L AST: 35U/L
辅助检查
2018.12.13日 糖化：9.6% 血红蛋白：157g/l 尿糖：3+ 尿酮体：尿蛋白：尿微肌酐比：2.4mg/mol 腹部超声未见异常 颈动脉超声：多发斑块
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管理体会一
对于糖尿病患者，接诊医师经常告诉患者 强调控制饮食，导致患者一味追求少吃和血糖 指标，造成体重消瘦，身体乏力。
全科医生的慢病管理针对患者的具体情况 出具药物干预和非药物干预处方，进行连续性 的综合管理，遵从的原则是个性化，需要从细 节入手，只简单强调干预的原则，没有追问细 节，这是管理工作的不足之处。
2.根据肾小球滤过率调整降压降糖 降脂药物
3.基础胰岛素的使用
老年患者使用二甲双胍需注意的问题
《老年糖尿病诊疗措施专家共识》指出： 如果肾小球滤过率（eGFR）在45-60ml/min之间，则二甲双胍应该减量，如果 eGFR<45ml/min二甲双胍则不能使用。 双胍类药物禁用于肝功能不全、心力衰竭、缺氧或接受大手术的患者，以避免 乳酸性酸中毒的发生。影像学检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍。
• 每日坚持2次外出运动，以走路、慢跑为主，每 次约30-40分钟。
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体格检查
• 身高172cm，体重60kg，腰围75cm，臀围88cm BMI 20.28 kg/m2，腰臀比0.85 血压110/70mm Hg
• 神清状可，体型偏瘦；双侧颈动脉无杂音；双肺呼 吸音；心率75次/分，律齐，各瓣膜区未及杂音；双 下肢无水肿；双足背动脉搏动正常；膝反射、震动 觉、触觉、温觉正常。
混合回声
诊断：
• 2型糖尿病 • 高血压病2级 高危 • 高脂血症 • 动脉粥样硬化
治疗：
非药物治疗：糖尿病基础知识 糖尿病饮食 运动 血糖监测 低血糖反应及应对措施 按时服药 定期随访
治疗
药物治疗： 1.降压：（血压167/90mmhg）
氯沙坦钾50mgqd（患者诉降压药敏感） 2.降糖：（空腹血糖12.87、糖化9.6%）
辅助检查
空腹血糖：12.31mmol/l。糖化9.2% 肾功：BUN7.6 mmol/l，Cr 123umol/l
eGFR :53ml/min/1.73m2 血脂：TC 3.97 mmol/l，TG 1.4 mmol/l，
HDL-C 1.1 mmol/l，LDL-C 2.26 mmol/l 尿常规：尿蛋白(++) 尿微肌酐比：41 mg/mol
二甲双胍0.5g bid 氨氯地平缬沙坦 1片 qd（换用） 匹伐他汀2mgqn（不变）
随访
• 2019年1月10日 • 患者口干减轻，无其他不适 • 血压：148/82mmhg • 空腹血糖7.7mmol/l，餐后血糖14.4mmol/l
• 调整药物：格列美脲2mg 1mg 二甲双胍0.5g bid 阿卡波糖 50mg tid（嚼服） 氨氯地平缬沙坦 1片 0.5片 匹伐他汀2mgqn（不变） 阿司匹林肠溶片 0.1g qd（新加）
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调整治疗策略
建议患者可适当放宽饮食，增加碳水化合 物及蛋白质脂肪的每日摄入量，给予拜糖平 50mg 每日三次口服。
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慢病随访
• 一个月后，空腹血糖7mmol/L，餐后血糖 8mmol/L。
• 三个月后，乏力症状明显减轻，体重增加2kg，空 腹血糖6.5mmol/L，糖化血红蛋白6.9%，血脂正常。
诊断
• 2型糖尿病 糖尿病肾病（A3 G3a）
• 高血压病2级（高危） • 高脂血症 • 腔隙性脑梗塞
非药物治疗
• 1.Байду номын сангаас尿病低盐低脂饮食 • 2.优质蛋白饮食，蛋白摄入量0.8g/kg/d • 3.降糖治疗
药物治疗（原）
• 阿卡波糖100mg tid • 格列美脲3mgd • 阿司匹林肠溶片100mgqd • 替米沙坦片80mg qd • 阿托伐他汀20mg qn
糖尿病社区管理
----病例的几点思考
病例一
• 关某 男 63岁
• 主诉：发现血糖升高2年，伴口干一周
• 现病史：患者2年前体检发现血糖升高，诉 空腹静脉血糖在7.2mmol/l，后就诊健宫医 院，诊断“2型糖尿病”，生活方式干预， 未用药，偶尔监测血糖。1周前出现口干， 每日饮水量在1500mml，无多食，体重无明 显下降，夜尿2次，无视物模糊。
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慢病管理引发的思考
• 管理不足之处——医生只针对患者的化验指标， 却忽视了患者的症状和生活质量。
• 慢病管理应从细微入手，注重个性化。
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病例三
• 李某 男性 78岁 • 主诉：发现血糖偏高13余年 • 现病史：患者13年前单位体检时发现血糖高，后就诊三
Diabetes Care 2011;34:1431–1437 中华内科杂志，2008,47: 914-918 中华内科杂志 2014, 53(3):243-251
总结
• 1.联合达标 • 2.血糖达标同时关注生活质量 • 3.肾功能不全药物的使用 • 4.基础胰岛素的使用
谢谢聆听！
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实验室检查
• 空腹血糖6.5 mmol/L。 早餐后2小时血糖7mmol/L。
• 糖化血红蛋白5.8%。 • TC 3.78 mmol/L， TG 1.0 mmol/L。
HDL-C1.3mmol/L，LDL-C 2.1 mmol/L • 肌酐78 mmol/L，尿酸320 BUN6.4mmol/l • 尿常规(-) 尿微量白蛋白15ug/l • 血红蛋白115g/L。 • 心电图、血管超声检查结果正常。