急性心肌梗死患者的心律失常与猝死
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2.7% ↓
4.2%
精品课件
在急性心梗早期（＜48h）
原发性VF发生率近年来明显下降，与积极的早期干预治疗 有关：抗血小板、抗凝、溶栓、PCI
原发性VF者住院死亡率增加，但对以后是否发生猝死并无 预测价值
原发性VT/VF并不是植入ICD的指征
精品课件
急性心肌梗死时 严重室性心律失常的治疗
发病早期（＜180分）梗死相关血管血流为TIMI 0级
精品课件
PCI中发生VF的临床意义
如果无心源性休克，其预后好于发生在院外或入院后发生 的VF：可能与导管室抢救条件较好有关
PCI中发生的VF不影响PCI的成功率 PCI中发生的VF对住院死亡率和一年存活率无影响
精品课件
减少再灌注心律失常的治疗措施
急性心肌梗死患者的心律失常与猝死
黄德嘉 四川大学华西医院心内科
Байду номын сангаас精品课件
急性心肌梗死患者猝死的主要原因
严重心律失常：Ⅲ°AVB，VT，VF 心脏破裂
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急性心梗早期（＜48h） 的室性心律失常
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急性冠状动脉综合征死亡病例中，一半以上为猝死。 80%-90%猝死由恶性室性心律失常所致。 室颤/室速最常发生在发病4小时之内。 随病人年龄增加，院内死亡率和猝死率增加。
持续性单形性室速伴肺水肿，低血压（<90mmHg）或心 绞痛应电复律（100j开始）
持续性单形性室速，血液动力学稳定，不伴肺水肿和低血 压，静注胺碘酮150mg（10分钟），间隔10~15分钟可 重复使用，以后0.5~1mg/分静脉滴注。如果药物治疗无 效，电复律（50j开始）
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在上述治疗基础上，仍反复发作多形性室速，可考虑使用 静脉β- 阻滞剂，急诊PCI, IABP
≤6月 n=130
7~60月 n=414
随访2年
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＞60月 n=407
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死亡危险与血运重建的时间关系（危险比）
全因死亡 心脏死亡
猝死 非猝死
＜6月 1 1 1 1
7~60月 1.55 1.95 5.96 0.66
＞60月 2.59 3.26 6.78 1.24
P 0.01 0.009 0.07 0.56
对EF<0.35，接受过血运重建治疗的病人，作为心脏性猝 死的一级预防，ICD植入时间应在心梗后一月或6个月后 （MADIT II亚组分析）
对心梗后猝死的二级预防，ICD应尽早植入。
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观察年限
1986 - 1989 1989 - 1993 1990 - 1994 1995 - 2000 2000以后
VT/VF发生率（%） 8.3 9.0 3.6 4.1 2.8
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MABIS（Munich and Berlin Infarction Trial）研 究
1265例AMI（＜12hs），48小时内：
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急性心梗早期（＜48h）的VT/VF： 原发和继发
定义：
– 原发性VT/VF：无心衰或心源性休克的临床表现， VT/VF为急性电事件
– 继发性VT/VF：为心衰或心源性休克的并发症，预后极差
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心梗早期原发性VT/VF发生率
作者 Madias Andresen Brezins Ruiz-Bailen Wyman
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总结
急性心梗早期（<48h）猝死的发生率较高，原发型VT/VF 的预后较继发性VT/VF预后好。再灌注治疗时代，VT/VF 减少。
对早期VT/VF的防治主要依赖于药物，电除颤或复律, PCI、 及IABP.
作为一级预防早期植入ICD（心梗后6-40天）对全因死亡 率无影响。
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总结
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ICD对总死亡率和心脏性猝死的影响
总死亡
心脏性猝死
危险比（95%CI） P 危险比（95%CI） P
MADIT-II全组 0.70（0.53~0.92）
n=1232
0.01 0.37（0.23~0.58） ＜0.001
入选距血运重建时间
≤6月 （n=130）
＞6月 （n=821）
1.19（0.40~3.54） 0.76 2.01（0.18~22.22） 0.57 0.64（0.45~0.90） 0.01 0.34（0.19~0.61） ＜0.001
死因 全因 心律失常 非心律失常
ICD组 62（7.5%年） 12（1.5%年） 50（6.0%年）
对照组 58（6.9%年） 29（3.5%年） 29（3.5%年）
精品课件
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MADIT-II 病人（心梗后，EF≤0.3） n=1232
过去接受CABG或PCI n=951
入选距血运重建时间
腺苷：减轻再灌注损伤，可终止因细胞内Ca2+负荷过重而 导致的室速
依拉普利 氯沙坦
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心肌梗死后ICD植入的最佳时间
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DINAMIT试验（ICD early after MI）入选条 件
年龄18-40岁 EF＜0.35
心梗后6 - 40天
HRV指标阳性
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DINAMIT试验结果
– 原发性VF，114例（9.0%） – 继发性VF，16例（1.3%）
Andresen et al.1999
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原发性VF对远期预后有影响吗？
GISSI试验（n=6330）
原发VF
293
有
↓
6个月死亡率 3.7%
NS
↓
一年死亡率
4.1%
NS
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6337 无 ↓
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心室颤动
非同步电击200j，若不成功，再次 200～300j，第三次 360j
如果仍无效，或为无脉搏的VT，可静脉注射胺碘酮300mg或5mg/kg后，再次电击
维持电解质和酸硷平衡，血钾>4 mEq/L，血镁>2.0 mEq/L
不推荐预防性使用利多卡因
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室性心动过速
持续性（>30S）的多形性室速处理同室颤，200~300j除 颤
如果心率<60次，QT延长，应安置临时起搏器 对室性早搏，二联律或加速性室性自主节律，不使用抗心
律失常药
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IABP和直接PCI 在治疗中的重要作用
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直接PCI与室性心律失常
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PCI中VT/VF发生率为5-13%，部分为再灌注心律失常.危 险因素：糖尿病、高血压、未使用过β-阻滞剂
4.2%
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在急性心梗早期（＜48h）
原发性VF发生率近年来明显下降，与积极的早期干预治疗 有关：抗血小板、抗凝、溶栓、PCI
原发性VF者住院死亡率增加，但对以后是否发生猝死并无 预测价值
原发性VT/VF并不是植入ICD的指征
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急性心肌梗死时 严重室性心律失常的治疗
发病早期（＜180分）梗死相关血管血流为TIMI 0级
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PCI中发生VF的临床意义
如果无心源性休克，其预后好于发生在院外或入院后发生 的VF：可能与导管室抢救条件较好有关
PCI中发生的VF不影响PCI的成功率 PCI中发生的VF对住院死亡率和一年存活率无影响
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减少再灌注心律失常的治疗措施
急性心肌梗死患者的心律失常与猝死
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急性心肌梗死患者猝死的主要原因
严重心律失常：Ⅲ°AVB，VT，VF 心脏破裂
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急性心梗早期（＜48h） 的室性心律失常
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急性冠状动脉综合征死亡病例中，一半以上为猝死。 80%-90%猝死由恶性室性心律失常所致。 室颤/室速最常发生在发病4小时之内。 随病人年龄增加，院内死亡率和猝死率增加。
持续性单形性室速伴肺水肿，低血压（<90mmHg）或心 绞痛应电复律（100j开始）
持续性单形性室速，血液动力学稳定，不伴肺水肿和低血 压，静注胺碘酮150mg（10分钟），间隔10~15分钟可 重复使用，以后0.5~1mg/分静脉滴注。如果药物治疗无 效，电复律（50j开始）
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在上述治疗基础上，仍反复发作多形性室速，可考虑使用 静脉β- 阻滞剂，急诊PCI, IABP
≤6月 n=130
7~60月 n=414
随访2年
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＞60月 n=407
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死亡危险与血运重建的时间关系（危险比）
全因死亡 心脏死亡
猝死 非猝死
＜6月 1 1 1 1
7~60月 1.55 1.95 5.96 0.66
＞60月 2.59 3.26 6.78 1.24
P 0.01 0.009 0.07 0.56
对EF<0.35，接受过血运重建治疗的病人，作为心脏性猝 死的一级预防，ICD植入时间应在心梗后一月或6个月后 （MADIT II亚组分析）
对心梗后猝死的二级预防，ICD应尽早植入。
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观察年限
1986 - 1989 1989 - 1993 1990 - 1994 1995 - 2000 2000以后
VT/VF发生率（%） 8.3 9.0 3.6 4.1 2.8
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急性心梗早期（＜48h）的VT/VF： 原发和继发
定义：
– 原发性VT/VF：无心衰或心源性休克的临床表现， VT/VF为急性电事件
– 继发性VT/VF：为心衰或心源性休克的并发症，预后极差
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心梗早期原发性VT/VF发生率
作者 Madias Andresen Brezins Ruiz-Bailen Wyman
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总结
急性心梗早期（<48h）猝死的发生率较高，原发型VT/VF 的预后较继发性VT/VF预后好。再灌注治疗时代，VT/VF 减少。
对早期VT/VF的防治主要依赖于药物，电除颤或复律, PCI、 及IABP.
作为一级预防早期植入ICD（心梗后6-40天）对全因死亡 率无影响。
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ICD对总死亡率和心脏性猝死的影响
总死亡
心脏性猝死
危险比（95%CI） P 危险比（95%CI） P
MADIT-II全组 0.70（0.53~0.92）
n=1232
0.01 0.37（0.23~0.58） ＜0.001
入选距血运重建时间
≤6月 （n=130）
＞6月 （n=821）
1.19（0.40~3.54） 0.76 2.01（0.18~22.22） 0.57 0.64（0.45~0.90） 0.01 0.34（0.19~0.61） ＜0.001
死因 全因 心律失常 非心律失常
ICD组 62（7.5%年） 12（1.5%年） 50（6.0%年）
对照组 58（6.9%年） 29（3.5%年） 29（3.5%年）
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MADIT-II 病人（心梗后，EF≤0.3） n=1232
过去接受CABG或PCI n=951
入选距血运重建时间
腺苷：减轻再灌注损伤，可终止因细胞内Ca2+负荷过重而 导致的室速
依拉普利 氯沙坦
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心肌梗死后ICD植入的最佳时间
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DINAMIT试验（ICD early after MI）入选条 件
年龄18-40岁 EF＜0.35
心梗后6 - 40天
HRV指标阳性
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DINAMIT试验结果
– 原发性VF，114例（9.0%） – 继发性VF，16例（1.3%）
Andresen et al.1999
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原发性VF对远期预后有影响吗？
GISSI试验（n=6330）
原发VF
293
有
↓
6个月死亡率 3.7%
NS
↓
一年死亡率
4.1%
NS
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6337 无 ↓
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心室颤动
非同步电击200j，若不成功，再次 200～300j，第三次 360j
如果仍无效，或为无脉搏的VT，可静脉注射胺碘酮300mg或5mg/kg后，再次电击
维持电解质和酸硷平衡，血钾>4 mEq/L，血镁>2.0 mEq/L
不推荐预防性使用利多卡因
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室性心动过速
持续性（>30S）的多形性室速处理同室颤，200~300j除 颤
如果心率<60次，QT延长，应安置临时起搏器 对室性早搏，二联律或加速性室性自主节律，不使用抗心
律失常药
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IABP和直接PCI 在治疗中的重要作用
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直接PCI与室性心律失常
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PCI中VT/VF发生率为5-13%，部分为再灌注心律失常.危 险因素：糖尿病、高血压、未使用过β-阻滞剂