儿科学第八版教材配套课件--化脓性脑膜炎

【临床表现】
•年龄—90％以上病例在5岁以内发生，1岁以 下是高峰。 流感嗜血杆菌脑膜炎：出生3个月-3岁
•季节—冬季是好发季节 脑膜炎双球菌和肺炎链球菌—冬春季 流感嗜血杆菌—春秋季
•起病—多为急性起病。流脑爆发型急骤起病 不及时治疗可在24小时内危及生命。
典型临床表现
感染中毒及急性脑功能障碍表现 颅内压增高表现 脑膜刺激征
视乳头水肿：提示慢性颅内压增高，可 能已有颅内脓肿、硬膜下积脓或静脉窦 栓塞等发生。
新生儿及小婴儿化脑特点
体温可高可低 颅压高不明显 惊厥不典型 脑膜刺激征不明显
【辅助检查】
脑脊液检查 其他
脑脊液检查
常规—压力增高，外观混浊，白细 胞总数显著增多，中性粒细胞为主
生化—蛋白质增高,糖显著降低，氯 化物降低
结核中毒症状、结核菌素试验阳性
头CT可确诊
脑积水
各种神经功能障碍
颅神经受累可产生耳聋、失明等。 脑实质病变可产生继发性癫痫和智力
低下等。
【诊断】
病史、临床表现、实验室检查 其中CSF检查是确诊的关键
以下情况应禁忌或暂缓腰穿检查：
①颅内压增高明显,特别是有脑疝先兆者 （可静推20%甘露醇30分钟后再行腰 穿检查）
②严重心肺功能不全及休克 ③穿刺部位皮肤感染
硬膜下积液 脑室管膜炎 抗利尿激素异常分泌综合征 脑积水
硬膜下积液
1岁以内者及流感嗜血杆菌脑膜炎多见 临床特点： 1. 化脑经有效治疗后，体温及神经系统症状
无好转。 2. 颅骨透照实验阳性或头CT确诊。 3. 对大量硬膜下积液可行穿刺放液 （正常：积液＜2ml，蛋白＜0.4g/L）
患儿女，8个月，主因发热伴呕吐2天入院。查体 前 囟 2.5×2cm ， 膨 隆 ， 张 力 高 。 脑 脊 液 ： WBC 135×106/L,GLU 0.9 mmol/ L,PRO1.21g/L 。 血 常 规 WBC8.28×109/L，N80%。
>5岁：
脑膜炎双球菌、肺炎链球菌
机体的免疫与解剖缺陷
免疫方面： 年龄幼小，血脑屏障功能差 各种免疫球蛋白、补体及备解素系统缺陷 先天免疫缺陷病 长期应用激素类药物及免疫抑制剂 解剖方面： 先天性—脑脊髓膜膨出、皮肤窦道 后天性—颅脑外伤、手术、脑室穿刺
感染途径
1、血行播散：最为常见。多由上呼 吸道入侵血流
【鉴别诊断】
各种非化脓性病原菌引起的脑膜炎 ： 结核性、病毒性、隐球菌性脑膜炎
流行性脑脊髓膜炎
病毒性脑膜炎
病毒感染史 全身感染中毒症状不重 病程多为自限，多<2周。 脑脊液：细胞数正常或轻度增多， 以淋巴细胞为主，蛋白含量正常或 稍高，糖正常。
结核性脑膜炎
亚急性起病（分三期）
结核感染证据:结核接触史、肺部结核病灶、
病例1
脑室管膜炎（脑室炎）
多见于小婴儿革兰氏阴性杆菌感染且诊治 不及时。常造成严重后遗症。
临床特点： 1. 治疗中发热不退，惊厥频繁，意识障碍及
脑膜刺激征无改善 2. 头CT可见脑室扩大 3. 脑室穿刺检查脑脊液:WBC>50×10 6/L,糖
＜1.6mmol/L,蛋白 >0.4g/L 4. 治疗困难，预后差
抗利尿激素异常分泌综合征 (脑性低钠综合征)
发生率30%-50% 炎症刺激垂体后叶
↓ 抗利尿激素的分泌厥
脑积水
多见于小于6个月的婴儿、治疗不当或不及 时
系脑脊液循环通路阻塞造成。分交通性、 非交通性（梗阻性）
表现：早期为颅内压增高表现，以后出现 典型的面征：额大、面小、落日眼；头大， 头皮静脉扩张，颅缝裂开，叩诊为破壶音。 晚期致脑萎缩
【致病菌和入侵途径】
致病菌 机体的免疫与解剖缺陷 感染途径
致病菌
常见致病菌： 脑膜炎双球菌 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌
病原菌种类随发病年龄而异
0~2个月：
革兰阴性杆菌(大肠杆菌、绿脓杆菌)、 金黄色葡萄球菌。国外常见B组溶血 性链球菌
2个月~5岁：
流感嗜血杆菌、脑膜炎双球菌和肺炎 链球菌
2、邻近组织器官感染扩散 3、与颅腔存在直接通道，细菌直接
进入蛛网膜下腔
【发病机制和病理】
脑 脊 液 生 理 循 环
发 病 机 制
病理
以软脑膜、蛛网膜及表层脑组织 为主的化脓性炎症反应
脑膜炎--主要累计软脑膜和蛛网膜。早期和轻型 病例主要病变在大脑顶部。此与结脑相反。 脑膜脑炎--炎症累及脑实质 血管炎--常见血管病变有血管壁坏死破裂出血或 血栓形成，造成脑细胞缺氧缺血、死亡、梗塞。 神经损伤--炎症波及颅神经（常见Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、 Ⅶ、Ⅷ）。此外，运动神经、感觉神经均可受累。 硬膜下积液--脑膜炎症时，血管通透性增加，血 浆成分渗出，进入潜在的硬脑膜下腔；炎症刺激脑 膜间的桥静脉发生栓塞性静脉炎，使其通透性增加 脑积水--交通性脑积水、梗阻性脑积水 抗利尿激素异常分泌综合征--炎症累及位于颅底 部的下丘脑及垂体
脑脊液沉渣涂片革兰氏染色、细菌 培养
脑脊液特殊检查：乳胶颗粒凝集法
其他辅助检查
血培养：新生儿化脑阳性率甚高。 皮肤瘀斑涂片找菌：是脑膜炎双球菌
脑膜炎病因诊断的重要方法之一。 外周血象：白细胞总数明显增高，以
中性粒细胞为主 影像学检查：头颅CT或MRI，疑有并
发症时应做
【并发症和后遗症】
儿科学第八版教材配套课件--化脓性脑膜炎
儿童细菌性脑膜炎致病菌分布和耐药性 及临床特点10年变迁（天津儿童医院126例14岁以下患儿） 凝固酶阴性葡萄球菌、大肠埃希菌等
条件致病菌增多 耐药菌株增多，需及时调整治疗方案 临床重症减少，出现并发症、后遗症
比率降低，但治疗不顺利情况增多
李鸿等，中华儿科杂志，2009年4月
感染中毒及急性脑功能障碍表现： 发热、进行性加重的意识障碍、惊厥 婴幼儿表现易激惹、烦躁哭闹 流脑常伴瘀斑和休克
颅内压增高表现： 头痛、呕吐，重症出现脑疝 婴儿前囟饱满及张力增高、头围增大
脑膜刺激征： 脑膜炎的特征性表现，颈强直最常见 一岁半以下小儿可不明显
其他表现
局限性神经系统体征：根据受累颅神经 （Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ）不同而不同， 表现面瘫、失明等。还可表现为肢体瘫 痪。