胃癌诊疗指南课件
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2018胃癌NCCN指南+胃癌诊疗指 南（肿瘤综合治疗电子杂志 ）
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1
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2
高危人群筛查
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3
胃癌的镜下分型
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4
选取活检部位
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5
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6
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7
1－贲门右 2－贲门左 3－胃小弯 4－胃大弯 5－幽门上 6－幽门下 7－胃左动脉 8－肝总动脉 9－腹腔干 10－脾门 11－脾动脉 12－肝十二指肠韧带 13－胰头后 14v－肠系膜上静脉 14a－肠系膜上动脉 15－结肠中血管 16－腹主动周围脉
n.将手术作为初始治疗适用于≥T1b的肿瘤或活动性出血的患者，或当术后治疗作为首选时。
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13
疗效评估（GAST-3）
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14
未接受术前治疗患者的手术结果与术后处理（GAST-4）
r.R0=切缘无肿瘤，R1=镜下肿瘤残留，R2=肉眼肿瘤残留或M1。 t.高危特征包括低分化或高级别的肿瘤、淋巴血管浸润、神经浸润、或年龄<50岁或未行D2淋巴结清扫的患者
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15
接受过术前治疗患者的手术结果与术后处理（GAST-5）
u.前缀yp用于指示分期是在接受术前治疗以后
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16
治疗后评估/进一步处理（GAST-6）
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17
随访/监测（GAST-7）
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手术原则（GAST-C）
• 无法通过手术切除治愈的标准
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检查和进一步评估（GAST-1）
j.全身状况可以耐受大手术。 k.全身状况无法耐受大手术的患者或全身状况适合但是拒绝手术的患者。
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多学科会诊的结论（GAST-2）
j.全身状况可以耐受大手术。
k.全身状况无法耐受大手术的患者或全身状况适合但是拒绝手术的患者。
• ►D1和D2淋巴结清扫的定义
• ◊D1清扫需要切除胃和大网膜及小网膜(包括沿贲门左右、沿胃小弯及胃大弯、沿胃右动脉的幽门上、和沿幽门下区分布的淋巴结)
• ◊D2清扫是在D1清扫基础上，再清扫沿胃左动脉、肝总动脉、腹腔动脉、脾门和脾动脉分布的淋巴结。
• ●不需要常规或预防性行脾切除。当脾脏或脾门处受累时可行脾切除术。
• （1）对于T1肿瘤，应争取2 cm的切缘，当肿瘤边界不清时，应进行内镜定位。 • （2）对于T2以上的肿瘤，BorrmannⅠ型和Ⅱ型建议至少3厘米近端切缘，
BorrmannⅢ型和Ⅳ型建议至少5厘米近端切缘。 • （3）以上原则不能实现时，建议冰冻切片检查近端边缘。 • （4）对于食管侵犯的肿瘤，建议切缘3~5cm或冰冻切片检查争取R0切除。
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胃切除范围的选择
• 对于不同部位的胃癌，胃切除范围是不同的。位于胃下部癌进行远侧胃切除术 或者全胃切除术，位于胃体部癌进行全胃切除术，位于胃食管结合部癌进行近 侧胃切除术或者全胃切除术。
• 根据临床分期 • ① cT2~4或cN（+）的胃癌，通常选择标准胃部分切除或者全胃切除术。 • ② cT1N0M0胃癌，根据肿瘤位置，除了可以选择上述手术方式以外，还可以
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• 当淋巴结清扫的程度不完全符合相应D标准时，可以如实记录为：D1（+ No.8a）、D2（-No 10）等 。
• 扩大的淋巴结清扫：对于以下情况，应该考虑D2以上范围的扩大淋巴结清扫。① 浸润胃大弯的进展 期胃上部癌推荐行D2+No.10清扫。② 胃下部癌同时存在No.6组淋巴结转移时推荐行D2+No.14v淋巴 结清扫。③ 胃下部癌发生十二指肠浸润推荐行D2+No.13淋巴结清扫。
• ●部分选择性患者（尤其是可能需要行术后放化疗的患者），可以考虑放置喂养管。
• 姑息性操作
• ●对于无法治愈的胃癌患者，胃切除术仅用于缓解症状（如，学梗习阻交或无流法P控PT制的出血）。
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• ●不需要行淋巴结清扫。
手术方式
• 手术切除是胃癌的主要治疗手段，也是目前治愈胃癌的唯一方法。胃 癌手术分为根治性手术与非根治性手术。根治性手术应当完整切除原 发病灶，并且彻底清扫区域淋巴结，主要包括标准手术、改良手术和 扩大手术；非根治性手术主要包括姑息手术和减瘤手术。
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1－贲门右 2－贲门左 3－胃小弯 4－胃大弯 5－幽门上 6－幽门下 7－胃左动脉 8－肝总动脉 9－腹腔干 10－脾门 11－脾动脉 12－肝十二指肠韧带 13－胰头后 14v－肠系膜上静脉 14a－肠系膜上动脉 15－结肠中血管 16－腹主动周围脉
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• ●局部晚期
• ►肿瘤侵犯肠系膜根部或影像学检查高度怀疑或经活检证实存在腹主动脉旁淋巴结转移。
• ►肿瘤侵犯或包绕主要大血管（脾血管除外）。
• ●远处转移或腹膜种植（包括腹膜细胞学检查阳性）。
• 可切除的肿瘤
• ●Tis或局限于粘膜层（T1a）的T1期肿瘤可能适合行EMR（内镜下粘膜切除术，在有经验的治疗中心进行）。
选择近端胃切除、保留幽门的胃切除术、胃局部切除等。 • ③ 联合脏器切除的问题，如果肿瘤直接侵犯周围器官，可行根治性联合脏器
切除。对于肿瘤位于胃大弯侧，存在No.4sb淋巴结转移时，考虑行联合脾切除 的全胃切除手术。其他情况下，除了肿瘤直接侵犯，不推荐行预防性脾切除术。
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安全切缘的要求
• ●T1b-T3：应切除足够的胃以获得镜下切缘阴性（一般距肉眼可见的肿瘤边缘≥4 cm）
• ►远端胃切除术
• ►胃次全切除术
• ►全胃切除术
• ●T4期肿瘤需要连同累及的组织结构整块切除
• ●胃切除术应包括区域淋巴结清扫：胃周淋巴结（D1）和那些沿腹腔轴分布、按所处血管命名的淋巴结（D2），目标是至少检出15个或更多 的淋巴结。
• （1）根治性手术：①标准手术是以根治为目的，要求必须切除2/3以 上的胃，并且进行D2淋巴结清扫。②改良手术主要针对分期较早的肿 瘤，要求切除部分胃或全胃，同时进行D1或D1+淋巴结清扫。③扩大 手术包括联合脏器切除或（和）D2以上淋巴结清扫的扩大手术。
• （2）非根治性手术：①姑息手术主要针对出现肿瘤并发症的患者（出 血、梗阻等），主要的手术方式包括胃姑息性切除、胃空肠吻合短路 手术和空肠营养管置入术等。②减瘤手术主要针对存在不可切除的肝 转移或者腹膜转移等非治愈因素，也没有出现肿瘤并发症所进行的胃 切除，目前不推荐开展。
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高危人群筛查
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胃癌的镜下分型
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选取活检部位
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1－贲门右 2－贲门左 3－胃小弯 4－胃大弯 5－幽门上 6－幽门下 7－胃左动脉 8－肝总动脉 9－腹腔干 10－脾门 11－脾动脉 12－肝十二指肠韧带 13－胰头后 14v－肠系膜上静脉 14a－肠系膜上动脉 15－结肠中血管 16－腹主动周围脉
n.将手术作为初始治疗适用于≥T1b的肿瘤或活动性出血的患者，或当术后治疗作为首选时。
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疗效评估（GAST-3）
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未接受术前治疗患者的手术结果与术后处理（GAST-4）
r.R0=切缘无肿瘤，R1=镜下肿瘤残留，R2=肉眼肿瘤残留或M1。 t.高危特征包括低分化或高级别的肿瘤、淋巴血管浸润、神经浸润、或年龄<50岁或未行D2淋巴结清扫的患者
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接受过术前治疗患者的手术结果与术后处理（GAST-5）
u.前缀yp用于指示分期是在接受术前治疗以后
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治疗后评估/进一步处理（GAST-6）
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随访/监测（GAST-7）
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手术原则（GAST-C）
• 无法通过手术切除治愈的标准
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检查和进一步评估（GAST-1）
j.全身状况可以耐受大手术。 k.全身状况无法耐受大手术的患者或全身状况适合但是拒绝手术的患者。
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多学科会诊的结论（GAST-2）
j.全身状况可以耐受大手术。
k.全身状况无法耐受大手术的患者或全身状况适合但是拒绝手术的患者。
• ►D1和D2淋巴结清扫的定义
• ◊D1清扫需要切除胃和大网膜及小网膜(包括沿贲门左右、沿胃小弯及胃大弯、沿胃右动脉的幽门上、和沿幽门下区分布的淋巴结)
• ◊D2清扫是在D1清扫基础上，再清扫沿胃左动脉、肝总动脉、腹腔动脉、脾门和脾动脉分布的淋巴结。
• ●不需要常规或预防性行脾切除。当脾脏或脾门处受累时可行脾切除术。
• （1）对于T1肿瘤，应争取2 cm的切缘，当肿瘤边界不清时，应进行内镜定位。 • （2）对于T2以上的肿瘤，BorrmannⅠ型和Ⅱ型建议至少3厘米近端切缘，
BorrmannⅢ型和Ⅳ型建议至少5厘米近端切缘。 • （3）以上原则不能实现时，建议冰冻切片检查近端边缘。 • （4）对于食管侵犯的肿瘤，建议切缘3~5cm或冰冻切片检查争取R0切除。
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胃切除范围的选择
• 对于不同部位的胃癌，胃切除范围是不同的。位于胃下部癌进行远侧胃切除术 或者全胃切除术，位于胃体部癌进行全胃切除术，位于胃食管结合部癌进行近 侧胃切除术或者全胃切除术。
• 根据临床分期 • ① cT2~4或cN（+）的胃癌，通常选择标准胃部分切除或者全胃切除术。 • ② cT1N0M0胃癌，根据肿瘤位置，除了可以选择上述手术方式以外，还可以
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• 当淋巴结清扫的程度不完全符合相应D标准时，可以如实记录为：D1（+ No.8a）、D2（-No 10）等 。
• 扩大的淋巴结清扫：对于以下情况，应该考虑D2以上范围的扩大淋巴结清扫。① 浸润胃大弯的进展 期胃上部癌推荐行D2+No.10清扫。② 胃下部癌同时存在No.6组淋巴结转移时推荐行D2+No.14v淋巴 结清扫。③ 胃下部癌发生十二指肠浸润推荐行D2+No.13淋巴结清扫。
• ●部分选择性患者（尤其是可能需要行术后放化疗的患者），可以考虑放置喂养管。
• 姑息性操作
• ●对于无法治愈的胃癌患者，胃切除术仅用于缓解症状（如，学梗习阻交或无流法P控PT制的出血）。
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• ●不需要行淋巴结清扫。
手术方式
• 手术切除是胃癌的主要治疗手段，也是目前治愈胃癌的唯一方法。胃 癌手术分为根治性手术与非根治性手术。根治性手术应当完整切除原 发病灶，并且彻底清扫区域淋巴结，主要包括标准手术、改良手术和 扩大手术；非根治性手术主要包括姑息手术和减瘤手术。
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1－贲门右 2－贲门左 3－胃小弯 4－胃大弯 5－幽门上 6－幽门下 7－胃左动脉 8－肝总动脉 9－腹腔干 10－脾门 11－脾动脉 12－肝十二指肠韧带 13－胰头后 14v－肠系膜上静脉 14a－肠系膜上动脉 15－结肠中血管 16－腹主动周围脉
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• ●局部晚期
• ►肿瘤侵犯肠系膜根部或影像学检查高度怀疑或经活检证实存在腹主动脉旁淋巴结转移。
• ►肿瘤侵犯或包绕主要大血管（脾血管除外）。
• ●远处转移或腹膜种植（包括腹膜细胞学检查阳性）。
• 可切除的肿瘤
• ●Tis或局限于粘膜层（T1a）的T1期肿瘤可能适合行EMR（内镜下粘膜切除术，在有经验的治疗中心进行）。
选择近端胃切除、保留幽门的胃切除术、胃局部切除等。 • ③ 联合脏器切除的问题，如果肿瘤直接侵犯周围器官，可行根治性联合脏器
切除。对于肿瘤位于胃大弯侧，存在No.4sb淋巴结转移时，考虑行联合脾切除 的全胃切除手术。其他情况下，除了肿瘤直接侵犯，不推荐行预防性脾切除术。
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安全切缘的要求
• ●T1b-T3：应切除足够的胃以获得镜下切缘阴性（一般距肉眼可见的肿瘤边缘≥4 cm）
• ►远端胃切除术
• ►胃次全切除术
• ►全胃切除术
• ●T4期肿瘤需要连同累及的组织结构整块切除
• ●胃切除术应包括区域淋巴结清扫：胃周淋巴结（D1）和那些沿腹腔轴分布、按所处血管命名的淋巴结（D2），目标是至少检出15个或更多 的淋巴结。
• （1）根治性手术：①标准手术是以根治为目的，要求必须切除2/3以 上的胃，并且进行D2淋巴结清扫。②改良手术主要针对分期较早的肿 瘤，要求切除部分胃或全胃，同时进行D1或D1+淋巴结清扫。③扩大 手术包括联合脏器切除或（和）D2以上淋巴结清扫的扩大手术。
• （2）非根治性手术：①姑息手术主要针对出现肿瘤并发症的患者（出 血、梗阻等），主要的手术方式包括胃姑息性切除、胃空肠吻合短路 手术和空肠营养管置入术等。②减瘤手术主要针对存在不可切除的肝 转移或者腹膜转移等非治愈因素，也没有出现肿瘤并发症所进行的胃 切除，目前不推荐开展。