肺性脑病的病因

肺性脑病的病因 Final approval draft on November 22, 2020

肺性脑病的病因

本病的发生无明显性别差异，男女发病率相当。患病年龄多在40岁以上，患病率随年龄增长而增高，近10年来随着社会老龄化因素的影响，患病高峰年龄已由20世纪50年代的50岁逐渐向60一70岁推移。从肺部基础疾病发展为肺性脑病一般需要20年甚至更长的事件。其发生率为40%～50%，病死率为30%左右。

（一）发病因素

1.基础病因慢性阻塞性肺病为肺性脑病的主要基础病因，其中慢性肺心病所致约占85%。

2.诱发因素

（1）急性呼吸道感染，严重支气管痉挛，气道内痰液阻塞，使肺通气功能进一步下降致体内CO2潴留。

（2）治疗不当镇静剂应用不当，特别是使用吗啡或苯巴比妥钠，引起呼吸抑制；供氧不当，如高浓度氧吸入，降低了颈动脉窦对缺氧的敏感性，导致呼吸抑制。

（3）心力衰竭，使脑血流减少，加重脑缺氧及脑代谢功能紊乱。

（二）发病机理

慢性胸肺疾患发生呼吸衰竭，由于肺通气功能严重受损，体内CO2潴留造成高碳酸血症，出现呼吸性酸中毒，PaCO2升高，CO2通过血脑屏障进入脑脊液，脑组织细胞的“钠泵”瘫痪，钾离子从细胞内移至细胞间隙，而钠离子与氢离子则进入细胞内，细胞内渗透压增高，细胞外水分渗入，结果导致脑细胞内酸中毒及脑细胞水肿，脑细胞功能障碍，神经传导及细胞代谢受到严重抑

制，从而引起一系列精神神经症状。低氧血症在肺性脑病发病机理中占次要地位。

症状

肺性脑病的症状

1.急性或慢性肺部疾病症状和体征

在急性肺部疾病症状和体征中，呼吸系统急性受阻或肺水肿引起的急性呼吸窘迫综合征，如极度呼吸困难、急性缺氧征、相继口鼻孔流粉红色液体。双肺布满大、中、小水泡音或呼吸道发现异物阻塞，慢性肺心病症状和体征。

2.神经心理学症状

早期缺氧性焦虑、紧张性兴奋；中期缺氧性意识障碍；晚期昏迷；恢复期可有认知障碍。慢性为波动性意识障碍。

肺性脑病的体征

（1）慢性肺胸疾患及呼吸衰竭的体征如肺气肿体征，肺部有干、湿性罗音，上腹部剑突下可见心脏收缩期搏动，心率增快，口唇及指甲发绀，眼球结膜充血、水肿等。

（2）神经系体征早期无明显体征，患者神志清。中晚期重症患者神志模糊、昏迷。对各种反应迟钝，瞳孔对光反射迟钝，眼底视乳头水肿，或出现锥体束征阳性。

其分型（根据全国第三次肺心病专业会议修订标准）如下。

1.轻型

出现神志恍惚、淡漠、嗜睡、精神异常或兴奋多话。但无神经系统异常体征。

2.中型

半昏迷、谵语、躁动，肌肉轻度抽动，语无伦次。球结膜充血、水肿，多汗、腹胀，对各种反应迟钝，瞳孔对光反射迟钝。无上消化道出血和弥散性毛细血管内凝血（DIC）。

3.重型

①昏迷或出现痫样抽搐。②球结膜充血，水肿重度，多汗或眼底视盘水肿，对各种刺激无反应。反射消失或出现病理性神经系统体征。瞳孔扩大或缩小。③可合并上消化道出血、DIC或休克。

检查

肺性脑病的检查

1、血气分析可见PaCO2增高，二氧化碳结合力增高，标准碳酸氢盐（SB）和剩记碱（BE）的含量增加及血pH值降低。

2、脑脊液压力升高，红细胞增加等。

3、脑电图呈不同程度弥漫性慢性波性异常，且可有阵发性变化。诊断

肺性脑病的诊断

（一）诊断原则如下：

1.严重呼吸系统疾病的确诊

（1）急性肺部疾病及急性呼吸窘迫综合征的确诊：明确急性呼吸困难、严重缺氧症、呼吸三凹现象，伴双肺布满大、中、小水泡音等肺水肿或严重的急性哮喘、明显急性缺氧症及呼吸道阻塞征等三类疾病的诊断。

（2）慢性支气管炎合并广泛性肺部感染及肺心病的确诊：除明确明显缺氧症外，还要确定有二氧化碳潴留及水电解质紊乱的诊断。

2.急性或慢性缺氧及二氧化碳麻痹性焦虑、紧张综合征，或抑郁、乏力及意识障碍的特征，且与缺氧呼吸困难关系极度密切。

3.同时出现弥漫性脑损害的上述神经系统症状和体征。

4.血生化及胸透或胸片部支持严重肺部疾病如肺水肿、肺心病及传染性非典型肺炎的诊断及其酸碱平衡失常等含并症。

5.一定明确是急性肺脑综合征还是慢性肺性脑病的诊断。

（二）实验室及其他检查

1.一般检查

（1）血液分析白细胞总数及中性粒细胞增多，红细胞计数和血红蛋白常增高，红细胞压积正常或偏高。

（2）尿液分析合并肾功能减退时，出现蛋白尿、管型和红细胞。

（3）大便潜血合并上消化道出血时，大便潜血强阳性。

2.生化及肝肾功能检查

（1）生化检查血清钾增高，血清钙、氯化物往往降低，二氧化碳结合力升高。

（2）肝肾功能检查血清谷丙转氨酶和血尿素氮、肌酐可升高。

3.血气分析PaO2降低，PaCO2升高，常大于（70mmHg），pH值小于。

4.胸部X线检查主要是慢性肺、胸疾患，肺动脉高压和右心室增大的表现。

5.心电图检查主要改变有电轴右偏、心脏顺钟向转位、右心室肥厚、肺型P波、低电压，也可出现右束支传导阻滞及心律失常。

（三）临床诊断思维

1.诊断

（1）肺性脑病主要依靠临床表现和动脉血气分析作出诊断。其诊断依据：

病人有严重的慢性胸肺疾病伴肺功能不全表现；有不同程度的意识障碍、神经精神症状与体征，且能除外其他原因所致；血气分析提示PaCO2增高及pH值降低。

在基层单位如不能做血气分析检查，可以依据CO2CP增高，血清钾增高，血清氯下降和结合临床表现作出诊断。

（2）肺性脑病临床分三级（1980年全国第三次肺心病专业会议制订）

①轻型神志恍惚、淡漠、嗜睡、精神异常或兴奋、多语而无神经系统异常体征者。

②中型出现浅昏迷、谵妄、躁动、肌肉轻度抽动或语无伦次，对各种反应迟钝、瞳孔对光反射迟钝而无上消化道出血或弥漫性血管内凝血（DIC）等并发症。

③重型昏迷或出现癫痫样抽搐，对各种刺激无反应；反射消失或出现病理性神经体征，瞳孔扩大或缩小；可合并上消化道出血、DIC或休克。

2.鉴别诊断下列几种病证均可出现精神神经症状和体征，应注意与之相鉴别。

（1）低钠血症多见于老年肺心病病人，可出现精神神经症状。但肺心病并发低钠血症者，血清钠常明显降低，补充钠盐后，神志可迅速改善，而且血氧分压无明显降低，紫绀也不显着。

（2）尿毒症性昏迷患者既往有肾脏病或恶性高血压病史，其呼吸困难表现为深而大的呼吸。二氧化碳结合力降低，出现代谢性酸中毒，与肺性脑病明显不同。

（3）糖尿病酮中毒昏迷患者有明确糖尿病史，常因感染、饮食不当、停用