严重肝损伤的手术处理

严重肝损伤的手术处理

郑培秋

在腹部外伤中，肝脏是最容易受累的器官。大多数（80%～90%）属轻度（I～II级）损伤，处理比较简单，可采用非手术治疗，甚至不用特殊治疗[ ]。严重肝损伤（III～V级），无论其创伤的程度，受累的部位差异颇大，处理方法也不同。特别是主肝静脉及肝后腔静脉损伤处理更为棘手，死亡率高达50%～100%[ ]。本文着重复习了近年来推荐应用的各种手术技术。

1 肝损伤的诊断与分级

根据病史、受伤部位，结合腹穿一般不难作出诊断，CT检查可了解受伤的部分、血肿情况，对判断损伤程度很有帮助。B超检查也比较准确，并且可以床边检查及现场检查。但是，对全身情况不好，血液动力学状况不稳定的病人，搬动和检查将会加重病情，延误时间，在这种情况下，腹穿后立即剖腹探查是最明智的选择。

为了便于诊断，预后和疗效对比，美国创伤外科学会（AAST）将肝损伤程度分成I～VI级（即Moore分级）[ ]，已为广大外科医生所接受。

肝损伤的手术处理方法是多种多样的，必须根据损伤的部位、性质、手术医生的经验和设备条件进行选择。首先强调，合适的切口，达到良好的显露，是手术成功的前提。切口不恰当，而试图通过游离肝脏，把肝脏搬近切口的方法只会加重损伤，增加止血困难[ ]。肋缘下切口并使用悬吊式拉钩，显露比较满意，必要时可采用胸腹联合切口。常用的手术方式有如下几种。

(1)肝缝合术：用可吸收缝线或粗丝线作贯穿裂口的大块肝实质缝合，使肝断面内血管受压迫而达到止血的目的，直到最近十几年，此法仍是止血的重要手段[ ]。但由于可能引起肝实质的缺血坏死和可能残留死腔，可造成术后脓肿或胆道出血[ ]。

(2)指捏断肝技术：由Lin等[ ]于1958年首先介绍，用拇指和食指捏碎肝实质，露出管道予以结扎、切断，是处理肝损伤的重要手法。可作边缘部破碎肝组织切除，也可以清除创口上部碎裂肝组织，以显露创口两侧和底部，便于进一步处理。此外，也可作为切断正常肝实质的方法，以达到显露损伤重要大血管的目的。

(3)规则性肝切除：将受损严重的肝叶作规则性切除，由于可能把还有生机的肝组织也一并切除，损伤较大，其应用受到限制。大宗报告中[ ]，严重肝损伤规则性肝切除仅占2%～4%。

(4)肝切开血管结扎术：用Pringle法（用束带阻断肝十二指肠韧带）阻断入肝血流，切开肝实质扩大创口以增加显露，直视下间歇开放肝门，看清出血点后给予结扎或细线缝扎，注意勿损伤左、右肝管。

Pachter等[ ]用此法处理大宗病例效果满意。

(5)肝动脉结扎术：对于阻断肝动脉能控制出血，但出血部位又难以直接结扎止血者可用此法。Wisner等[ ]建议，将肝动脉解剖至左右分叉，再结扎出血侧，以策安全。

(6)带蒂大网膜填塞止血：Fabian等[ ]认为适用于肝内静脉损伤溢血者，在113例病人中，105例获得成功。

(7)纤维蛋白粘胶止血：是一种由血浆提纯的纤维蛋白原，使用时再加入凝血酶的血制品，对肝、脾损伤广泛渗血都有良好止血效果[ ]。可以表面涂喷，也可注入肝实质内止血。Dulchavsky等[ ]采用自体血纤维蛋白粘胶，认为更具优越性，不仅具有良好的止血作用，还能抑制细菌繁殖，促进伤口愈合，令人鼓舞。

(8)肝周围填塞术：二次大战之后该法一度被废弃，新近又重新认识到其价值[ ]。在没有设备条件、血液动力学状况不稳的广泛肝损伤或主肝静脉等重要血管损伤时使用，不失为明智的办法。所用填塞材料不限，大块纱布、绷带、大块棉垫等都可使用。Feliciano 等[ ]推荐使用干的腹带，填塞于同侧肝与膈之间，必要时还要填塞外侧和肝后，创面、伤口、切口等要先垫上一层无菌塑料薄膜以防干腹带吸水和粘连，日后取出时再出血。如果情况严重，需尽快结束手术时，可用一排巾钳关闭切口，送ICU处理。一旦病人情况稳定，就要及时取出填塞物，一般短则12小时，也有长达一周者。注意不要填塞过多，以免引起严重呼吸困难和影响静脉回流。

(9)可吸收网包裹术：Jacobson等[ ]应用于不伴主肝静脉或腔静脉损伤的广泛肝破裂，效果尚好，具有不影响呼吸和静脉回流，不用再次手术取出等优点，但可引起肝实质错位。

3 特殊情况下的处理方法

(1)开腹后严重血液动力学状况不稳定：打开腹腔后的减压作用，可造成血压严重下降，甚至不能测出，在临床上是常见的。在这种情况下，术者应迅速除去积血和血块，立刻采用手法压迫，肝周填塞，Pringle法阻断入肝血流，必要时还可在膈下压迫腹主动脉阻断其血流等方法达到暂时控制出血；然后，暂停手术操作，快速补充血、液体等，使血压上升，血液动力学稳定。这种情形称为“术中复苏”[ ]，在严重肝损伤时，有时术中需反复进行几次[ ]。临时控制出血后，暂停肝脏的操作，但术者仍可进行中空脏器破裂的处理。在这期间，有关人员应迅速准备好血源、特殊器械及其它物品。经充分准备后，再进行决定性的处理。在没有复苏之前，试图进行探查、处理，只会增加失血，加重低血压，代谢性酸中毒、心律紊乱等，最后导致不可逆性休克和心跳停止[ ]。

(2)肝贯穿伤的处理：见于刺伤和枪击伤。如果伤道有严重出血，而且又深入肝中央，这时将肝实质切开显露止血，损伤无疑太大。在这种情况下，可采用贯穿引流压迫法[ ]或气囊导管压迫法达到止血目的。可先用细而较硬的导尿管穿过伤道，再将其尾端与粗引流管或气囊管缝合，拖入伤道压迫止血；一条引流管不够大，可以用多条；一端由切口引出体外，留置2～5天后拔除。

(3)主肝静脉及肝后下腔静脉损伤的处理：这种情况仍是当今外科的处理难题[ ]。简单的办法是肝周填塞，积极的办法是在肝血管隔离下进行血管修补。血管隔离有多种方法，常用的有shrock房腔转流法[ ]和Heaney法[ ]。shrock法要开胸和切开心包。在右心耳上作荷包缝合，由此插入一F32～F36的转流导管进入下腔静脉，达肾静脉水平之下，回撤

6cm，剪好侧孔再重新插入使侧孔位于右心房水平；然后，使用束带依次阻断入肝血流，肝下下腔静和肝上下腔静脉，即可使肝脏与血管完全隔离，而又不影响下腔静脉回流。然后，断开肝脏，在无血下进行血管修补。McAnena等[ ]则通过股静脉插入气囊导管建立房腔转流，这样就能避免开胸。Heaney法即是在不建立房腔转流下，阻断上述血管达到隔离，方法相对简单，国内也有成功的报道[ ]。但是，阻断下腔静脉后，回心血量锐减，必须提前通过上腔静脉系统扩容，使中心静脉压略超出正常高值，再实施阻断，以防止心跳骤停。但是，无论shrock法或Heaney 法都有额外的损伤和耗费时间，效果并不理想。Pachter等[ ]采用不阻断腔静脉，仅用Pringle法阻断入肝血流后，立即指捏法劈开肝脏显露损伤的主肝静脉和下腔静脉，一边手指压迫，一边进行修补，6例中5例生存，值得借鉴。

4 引流问题

近年来，对肝损伤手术放与不放引流的问题仍有争议[ ]，肝边缘破碎或单纯裂伤得到良好处理后，可不安放引流。严重复杂的损伤则应安放封闭式低压吸引引流为好[ ]。采用肝周围填塞时，也不必常规安放，而留待第二次手术取出填塞物后再给予引流。如无胆漏，引流物应及早拔除。

5 总结

严重肝损伤的创伤情况很复杂，几十年来，出现了众多的手术处理技术，并相应取得了丰富的临床经验。迅速确切的止血，防止长时间低血压休克，以及由此而产生的酸中毒、低温、心律紊乱、凝血异常等，是抢救成功的关键。主肝静脉或肝后下腔静脉损伤仍是当今外科的处理难题，预先扩容后改良Heaney法血管隔离下断开正中裂，直视下血管修