阿司匹林中国专家共识解读

Lancet.2016 May 18. pii: S0140-6736(16)30468-8 Lancet Neurol2008; 7: 494–99 Journal of the Neurological Sciences 143 （1996）1-13 Lancet 2011; 377: 2013–22
N Engl J Med. 2016 Jul 7;375(1):35-43.
阿司匹林是卒中长期二级预防的根基
卒中长期二级预防
替格瑞洛
SOCRATES研究
替格瑞洛预防卒中复发不优于阿司匹林 氯吡格雷预防卒中复发不优于阿司匹林 联合氯吡格雷预防卒中复发并不优于单用阿司匹林 高危患者联用氯吡格雷主要终点无获益
为规范阿司匹林临床应用提供了指导性文件
中华内科杂志. 2017年1月第56卷第1期
主要内容
• 2016版共识更新背景
01
02
• 阿司匹林用于二级预防
03 • 阿司匹林用于一级预防
04
• 阿司匹林的不良反应及应对
2016版共识增加了阿司匹林二级预防推荐内容， 巩固了阿司匹林二级预防地位
缺血性心脏病
ST段抬高型MI
如无禁忌，立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶性阿司匹林300mg（I，B），继以75-100mg/d长期维持（I，A） 在使用阿司匹林的基础上：接受抗栓治疗者尽快口服氯吡格雷负荷量300mg（年龄≤75岁）或75mg（年龄>75岁），或 替格瑞洛负荷量180mg（I，A）；溶栓后继续坚持DAPT，阿司匹林75-100mg/d，长期维持；氯吡格雷75mg/d或替格 瑞洛90mg，2次/d，维持12个月（I，A）
卒中长期二级预防
SOCRATES研究 新型抗血小板药物疗效并不优于阿司匹林
主要终点累计发生率，%
阿司匹林 替格瑞洛
随访时间，天
国际多中心随机双盲试验，入选13199例未接受静脉或动脉内溶栓治疗且不考虑为心源性血栓所致的轻度缺血性卒中或 高危TIA患者，在症状出现24小时内随机化分组，予替格瑞洛（第一天180mg负荷剂量，第2~90天予90mg bid）或阿 司匹林（第一天300mg负荷剂量，第2~90天予100mg qd）。主要终点为90天内卒中复发、心梗或死亡
阿司匹林作为脑卒中/TIA患者二级预防用药时， 可显著降低脑卒中风险达 Peter Rothwell最新荟萃分析显示阿司匹林预防卒中 复发的获益被低估
西洛他唑降低卒中复发与阿司匹林相比无明显差异
单用双嘧达莫降低卒中复发疗效不优于阿司匹林
Terutroban（特鲁曲班）卒中 二级预防疗效不优于阿司匹林
N Engl J Med. 2016 Jul 7;375(1):35-43. Lancet 1996; 348: 1329–39 N Engl J Med 2012;367:817-25. N Engl J Med 2006;354:1706-17. Arch Intern Med. 1999;159:1248-1253
阿司匹林降低PAD患者非致死性卒中风险58%
PAD
纳入9项RCT、共9526例PAD患者进行荟萃分析，结果显示阿司匹林单药治疗显著降低了PAD患者 非致死性卒中风险达58%（95%CI=0.21-0.84）
Medicine. 2015; 94(31):e1293
新共识对PAD患者应用阿司匹林的推荐
阿司匹林中国专家共识
L.CN.MKT.GM.01.2017.6483
十年磨一剑
——阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管疾病中的临床应用： 中国专家共识2016
主要内容
• 2016版共识更新背景
01
02
• 阿司匹林用于二级预防
03 • 阿司匹林用于一级预防
04
• 阿司匹林的不良反应及应对
历经十年，共识重现
中华内科杂志. 2017年1月第56卷第1期
2016版共识的更新要点
01
更新了阿司匹林一级预防推荐的人群
增加了阿司匹林在ASCVD二级预防的推荐内容
02
03
增加了预防和处理阿司匹林相关消化道损伤内容
中华内科杂志. 2017年1月第56卷第1期
2016版共识的重要意义
再次肯定了阿司匹林在ASCVD一级和二级预防中的地位
发病30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70%-99%） 者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90d（IIa，B）；此后 阿司匹林或氯吡格雷单用作为长期二级预防一线用药（I，A）
阿司匹林降低PAD患者主要血管事件64%
PAD
25
P=0.022
20
主要血管事件数
20
15 10 5 0 阿司匹林 安慰剂 7
20% 22%
P<0.0001 P=0.04
19%
P=0.002
纳入16项阿司匹林二级预防随机试验，共17000例患者
LΒιβλιοθήκη Baiduncet. 2009;373(9678):1849-1860
阿司匹林二级预防获益显著
阿司匹林每治疗1000例患者减少严重血管事件的绝对获益为
陈旧心肌梗死患者治 疗2年可减少 急性心肌梗死患者治 疗1个月减少
卒中长期二级预防
IST/CAST荟萃分析：阿司匹林显著降低 急性期死亡率及梗死复发率
获益/1000 7 SD 1 2P <0.000001 4 SD 2 0.05 5 SD 2 0.05 9 SD 3 0.001
患 者 百 分 比
CAST中国急性脑梗死研究：21106例起病48hrs内脑梗死患者，ASA160mg/d vs Plac. ×4Ws IST国际脑梗死研究：19435例起病48hrs内脑梗死患者，ASA300mg/d vs Plac. ×14days
患者比例，%
患者比例，%
汇总12项阿司匹林 vs 对照的二级预防卒中研究，共计15778例卒中患者（包括小卒中和TIA），比较两组在6周和 12周时卒中复发卒中的严重性。使用改良Rankin评分量表(mRS)进行卒中严重性评分，分数越，卒中越严重，1 分未见残疾，2分为轻度残疾，≥3分为中重度残疾
Lancet.2016 May 18. pii: S0140-6736(16)30468-8
36例
既往卒中或TIA患者 治疗2年减少
38例
其他高危患者*治疗 2年减少
急性卒中患者治疗 3周减少
36例
*稳定性心绞痛、外周动脉疾病和心房颤动
BMJ 2002;324:71–86
9例
22例
2016版共识对缺血性心脏病的推荐
稳定性冠状动脉疾病
所有无禁忌证者，均应口服阿司匹林75-100mg/d长期治疗（I，A）；不能耐受者用氯吡格雷75mg/d（I，B）
2016版共识对阿司匹林用于卒中的推荐
阿司匹林50-325mg/d或氯吡格雷75mg/d单药治疗均可作为首 选抗血小板药物（I，A） 发病在24h内，具有卒中高复发风险（ABCD2评分≥4分）的急 性非心源性TIA或轻型缺血性卒中患者（NIHSS评分≤3分）， 应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21d（I，A）；此后可单 用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性卒中长期二级预防一线用药 （I，A）
主要内容
• 2016版共识更新背景
01
02
• 阿司匹林用于二级预防
03 • 阿司匹林用于一级预防
04
• 阿司匹林的不良反应及应对
阿司匹林一级预防ASCVD的循证证据
临床试验 （年份） BDT （1988） PHS （1989） HOT （1998） TPT （1998） PPP （2001） WHS （2005） 研究对象 健康男医师 例数 5139 平均年龄 （岁） 63.6 阿司匹林剂型， 平均随 剂量（mg/d） 访年限 泡腾片，500 或肠溶片， 300 普通片，325， 1次/隔日 剂型未指明， 75 控释胶囊，75 肠溶片，100 普通片，100， 1次/隔日 普通片，100 6.0 研究结果 阿司匹林组较安慰剂组总死亡率降低10%； 阿司匹林组较安慰剂组TIA发生率显著降低 首次MI风险降低44%；致死性MI风险降低66%；非致死性MI 风险降低41%；严重血管事件a风险降低18% 阿司匹林组主要心血管事件风险降低15%；首次MI风险降低 36% 阿司匹林组总IHD事件降低20%；非致死性IHD事件降低32% 各种CV事件降低23%；CV死亡降低44% 总卒中风险降低17%；缺血性卒中风险降低24%；年龄≥ 65 岁 的女性首次CV事件风险降低26%；MI风险降低34%；缺血性 卒中风险降低30% 阿司匹林和无阿司匹林组CHD或卒中死亡发生率无差异，未证 实阿司匹林在降低CV事件或CV死亡率方面有总体获益 阿司匹林显著减少致命冠脉事件及脑血管事件的复合终点b；年 龄≥ 65 岁患者中CV事件降低32% 研究组间主要复合终点（首次致死性或非致死性冠脉事件或卒 中或血运重建）发生率无显著差异 修正后意向治疗人群中主要复合终点未获取统计学意义；非致 死性MI降低47%；TIA降低43%
对有症状的PAD已行血管重建术的患者，长期用阿司匹林75300mg/d或氯吡格雷75mg/d（I，B） PAD患者，可用上 • ABI≤0.90或有颈动脉粥样斑块狭窄的无症状 ABI≤0.90或有颈动脉粥样斑块狭窄的无症状PAD患者，可用上述抗血小 述抗血小板药物（ 板药物（IIa，C） IIa，C） 除心血管事件发生风险高且出血风险低的有症状的PAD患者外， 一般不推荐联合应用阿司匹林和氯吡格雷（ IIa，C ）
Lancet. 2016 May 18. pii: S0140-6736(16)30468-8
事件风险（%）
早期使用阿司匹林显著降低卒中复发严重性
卒中长期二级预防
6周时阿司匹林组vs对照组， 中重度卒中致残风险显著降低近 60%(p=0.0076)
12周时阿司匹林组vs对照组， 中重度卒中致残风险显著降低 50%(p=0.0118)
规范阿司匹林应用
为规范阿司匹林在ASCVD 中的应用并提高我国广大 临床医师对于阿司匹林的 认识，“阿司匹林在动脉 粥样硬化性心血管疾病中 的临床应用：中国专家共 识（2005）”应运而生， 现距离其发布已经过去了 十年
近10年有了新进展
近10年有多项阿司匹林临 床研究和指南发布，阿司 匹林在ASCVD防治方面有 了新进展，为了更好地规 范阿司匹林的应用，结合 最新指南和我国国情，中 华医学会老年医学分会牵 头组织多学科专家，在 2005版基础上，回顾10 年循证医学证据，进行了 共识的修订及更新
Stroke. 2000;31:1240-1249
％
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
阿司匹林
对照
复发缺血性卒中
非卒中性死亡
全因死亡
卒中或死亡
卒中长期二级预防
最新meta分析： 阿司匹林预防卒中复发获益被低估
事件风险（%）
汇总12项阿司匹林 vs 对照的二级预防卒中研究，共计15778例卒中患者（包括小卒中和 TIA），分析在<6周，6~12周和>12周时阿司匹林对卒中复发和复发严重性的作用
非ST段抬高型ACS
所有无禁忌证者初始口服阿司匹林负荷剂量100-300mg，75mg/d长期维持（I，A）；不能耐受者可用氯吡格雷（300600mg负荷剂量，75mg/d维持）替代（I，B） PCI术前：阿司匹林基础上加1种P2Y12受体拮抗剂（I，A），选择包括替格瑞洛（负荷量180mg，维持量90mg，2次 /d）（I，B）、氯吡格雷（负荷量300-600mg，维持量75mg/d）（I，B） PCI术后：金属裸支架（BMS）DAPT治疗至少4周（I，A）；药物洗脱支架（DES）DAPT治疗至少6个月（I，B） CABG术前：阿司匹林100-300mg/d（I，A）；正在服用阿司匹林者术前不需停药（I，A） CABG术后：术前未服用阿司匹林者术后6h内开始口服100-300mg/d，此后长期口服（I，A）；有禁忌证者，口服氯吡 格雷75mg/d或替格瑞洛60-90mg，2次/d替代（IIa，C）；非体外循环CABG术后：阿司匹林75-150mg/d联合氯吡格 雷75mg/d治疗1年（I，A）；体外循环CABG术后可考虑阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板1年（IIb，A）
脑卒中/TIA
外周动脉疾病
2005版共识
2016版共识
中华内科杂志. 2017年1月第56卷第1期
2009ATTC荟萃分析： 阿司匹林二级预防显著降低心血管和死亡风险
严重血管事件 冠脉事件 全因死亡 缺血性卒中 全部卒中
0% 5% 10% 事件降低率 15%
P=0.02
10%
20%
25%
19%
P<0.0001
CLIPS研究：随机、安慰剂对照、双盲、2×2析因设计，366例I-II期外周动脉疾病患者（经血管造 影或超声检查证实，踝肱指数ABI<0.85或趾肱指数<0.6），182例给予阿司匹林，181例给予安 慰剂，评价主要血管事件（心血管死亡、心肌梗死或卒中）和下肢严重缺血事件
J Intern Med. 2007;261(3):276-284
2005版 2016版
10年
在阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管疾病中的临床应用：中国专家共识（2005） 发布10年后，2016版再次发布
中华心血管病杂志. 2006; 34(3):281-284. 中华内科杂志. 2017年1月第56卷第1期
共识更新背景
阿司匹林应用广泛
阿司匹林作为应用最广泛 的抗血小板药物，已有大 量临床研究证实其在防治 动脉粥样硬化性心血管疾 病（ASCVD）中的作用