网球肘的手术与保守治疗综述

网球肘的保守与手术治疗

原文题目：Conservative and Surgical Management of Tennis Elbow

原文作者：Lee E. Rosenzweig, PT, DPT, CHT , Joshua S. Dines, MD

原文出处：Tech Should Surg 2014;15: 28–35

摘要

网球肘又称为肱骨外上髁炎，是在握持或上举活动中引起肘部疼痛最常见的原因。虽然网球肘是自愈性疾病，但它也影响患者参与体育活动、娱乐活动，甚至影响日常生活。本文着重探讨网球肘的病因学，保守治疗和手术治疗的方式，并提供保守或手术治疗后的康复治疗方案。

关键词

网球肘、肱骨外上髁炎、物理治疗、保守和手术治疗、治疗指南

正文

肱骨外上髁炎或网球肘是康复医师和临床医师最常见的疾病之一。网球肘是指多种原因导致肘部疼痛的综合征。据统计，经常打网球的人之中，有10-50%的人

会在不同时间出现网球肘。然而，值得注意的是，网球肘也会出现在那些非网球爱好但经常重复做某一动作的人群之中。

诊治网球肘，最重要的是理解网球肘的病理和疾病转归。1936年，Cyriax总结了26条引起网球肘的原因。Cyriax认为桡侧腕短伸肌（ECRB）是引起网球肘最主要结构。1964年，Goldie在进行广泛研究基础上报道网球肘患者表现为伸肌腱膜下血管过度形成和肌腱下间隙自由神经末端增加。1979年，Nirschl认为网球肘主要是由ECRB病理改变引起。Nirschl引入了血管母细胞过度生长这个专

业名词，并随后把它更改为血管母细胞性肌腱退变。Nirschl研究发现网球肘患者的肌腱中不是炎症细胞而是肌腱本身退行性改变。进一步研究发现肱骨外上髁炎实质上是ERCB或者是伸指总肌腱（EDC）退行性变。在肌腱组织学检查中发现炎症细胞，均来自创伤修复，包括肉芽组织和瘢痕组织形成。然而，ERCB肌腱

组织中神经肽的发现证明神经源性炎症也许是导致患者疼痛的原因之一。

病因学因素

慢性劳损是导致肘外侧肌腱疼痛的主要原因之一。虽然它可发生在任何年龄的人群中，但以35岁到50岁最为常见。较年轻或竞技性较强往往对手臂力量要求更高。因此更容易罹患网球肘。同时，骨骼肌肉系统之间平衡维持增加了肌腱炎的发生。一些患者能更易发生肌腱变性，也更易发生肩袖变性、腕管综合征和DeQuervain滑膜炎。由此可以推断，肌腱病变也许是肌腱本身对一些微小撕裂修复的失败性反应，伴随肌腱区域血管减少。正常修复可能被持续损伤干扰，退行性肌腱炎本身不利于组织修复。Cyriax推论，肌肉最易损伤部位位于其骨连接部位，因为在肌腱与骨膜接触的地方是一个乏血管区域。在网球运动员中，既有本身的因素，也有外在的因素可以导致网球肘。外在的因素包括错误的运动或导致伸肌肌腱不恰当力学集中的运动装备，比如使用过重的球拍或使用握柄较小的球拍。本身的因素包括在反手击球的过程中过度的使用手腕力量导致错误的应力集中，肌肉力量弱或肌肉力量不平衡导致相应组织的轻微损伤。

临床表现和体格检查

网球肘患者通常表现为肘外侧疼痛，并向前臂放射，疼痛逐渐加重。患肢提重物时疼痛加重，伴随患肢握持力量减弱。还需包括颈椎体检。颈5-6或颈6-7神经根受压导致的牵涉痛或神经根性疼痛可能被误认为是肱骨外上髁炎。特殊检查如颈神经根刺激实验，鉴别肱骨外上髁疼痛是否由颈神经受压导致。此外，检查肩关节，鉴别肩部肌肉力量。肩胛肌稳定是进行网球击球的必要因素之一，如果不能维持肩袖的平衡，肩关节功能会受不利影响。肩胛骨运动轨迹的改变与肩部病变密切相关，最终影响击球时远端肌肉功能。在击球过程中，如果没有较强的肩部力量，需运用腕部伸肌肌群，最终导致肌腱过度使用和退变。

除检查颈椎和肩部，还需检查腕伸肌。Lucado检查有症状和无症状网球肘女性患者腕伸肌力量，发现有症状患者腕屈肌/伸肌力量之比明显大于无症状者。这种肌肉力量不平衡，也是网球肘发展的重要因素之一。在非网球运动者中发生网

球肘的患者之中，肌肉力量不平衡也是重要因素之一。日常生活工作重复一个动作，如整天使用电脑，可能会导致上斜方肌相对增加，下斜方肌肌力相对减少，导致腕伸肌的代偿性过度使用。另外，上斜方肌力量增加，可能导致颈部神经根受压，产生肘外侧牵涉痛。肘外侧触诊会发现肱骨外上髁前侧和前臂疼痛、轻压痛。表现为肘部伸直时对抗腕伸力量时，前臂后外侧旋转和完全屈腕时疼痛（Thomsen试验）。如果伴随屈指时腕骨头疼痛，提示ECRB受累。同样，抵抗中指伸直时疼痛，也提示ECRB受累。抗桡侧伸直时疼痛特异性的提示桡侧腕长伸肌（ECRL）受累。另外，应当对握力进行检查，运用握力计可以简单客观的对握力进行评价。因疼痛导致握力下降是网球肘患者神经兴奋性增高的敏感指标。

神经因素

全面评估时，应详尽考虑神经结构。桡侧腕管综合征（桡管）和骨间背神经受累导致肘外侧疼痛。据报道，约有5%网球肘患者有桡神经激惹。当桡神经深支沿旋后肌通过Frohse孔时可能受压，桡骨头深压痛和前臂旋后时疼痛提示网球肘存在。骨间背神经进入旋后肌时可能受压，导致疼痛。与网球肘的前臂疼痛不同，神经病变导致的疼痛更加弥散，远离肱骨外上髁。肘伸直时，中指伸直受限帮助鉴别神经病变，但是必须与ECRB受累相区别。还需检查颈神经，颈椎局部激惹或者慢性颈肌痉挛可以引起肘部牵涉痛。

保守治疗

网球肘的保守治疗是多因素的。Nirschl将网球肘分为三期治疗。分别为治疗急性炎症期、治疗慢性炎症期和恢复肌力期。有些治疗方法仅用于改善症状，有的方法则是针对病因。针对某一具体的患者采取何种治疗方法并无统一结论。不幸的是，很少有客观循证医学证据支持特异性保守治疗。但是，我们可以选取不同方法来了解治疗是否有效。根据已有循证医学证据和临床经验来对患者进行治疗是治疗网球肘的主要方法。起初，主要是针对患者的主要症状进行治疗，但最终目的是针对患者病因改变患者致病姿势。

首先应患者宣教和改变运动姿势。被动治疗方式主要包括超声、超声药物渗透、电刺激、离子电渗疗法、热疗和冷冻疗法。推拿按摩等也同样运用。主动力量增强训练，包括同向和反

向腕伸肌训练（图1），加强肩胛肌和肩袖力量训练。运用腕部支具或夹板进行反向固定，进行腕伸肌和前臂肌肉拉伸训练（图2）。若神经根受压，限制活动范围，行颈椎牵引等手法治疗。其它如非甾体抗炎药、封闭治疗、富血小板血浆治疗等。