室性早搏、室性心动过速体表心电图定位诊断1

-30~-90°之间 常见，多为特发性
前壁肌性早搏
• 早搏起源于左、右心室前壁，类似广泛前壁心肌梗死波形。 • 心电图特征： ①胸导联V1~V4或V5室早主波向下呈QS、Qr、rS型。 ②肢导联起自前上部者，Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向上；起自前下部者，Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向下。 • 心电图诊断：
V1~V5导联室早主波向下这一条即可作出诊断。 临床意义： • 见于器质性心脏病患者，属于器质性早搏，但也可见于非器质性心脏病患者。
内折返而诱发室性心动过速。
根据起源部位分： 1、室间隔早搏
2、右束支性早搏 3、右室肌性早搏 4、左束支性早搏 5、左前支性早搏 6、左后支性早搏 7、左室肌性早搏 8、心室前壁早搏 9、心室后壁早搏
室早分类
室间隔早搏
• 心电图特征： ①早搏形态与室上性QRS-T波形大同小异，QRS时间＜110ms。 ②基本心律有室内传导异常(如束支阻滞、分支阻滞、预激综合征、室性心律、心室起搏心律等)并
室性早搏、室性心动过速 体表心电图定位诊断1
• 电轴知识简介 • 室早、室速定位诊断临床意义 • 室早分类 • 体表心电图定位基本原则 • 体表心电图定位技巧 • 常见实例分析
内容提要
额面电轴
额面电轴
• 既往有心肌梗死的患者发生室性心动过速时,电轴常常为左偏或在“无人区”。 • 额面电轴越左偏，室速可能性越大。 • “V1的QRS波负向＋电轴右偏”是诊断
体表心电图定位基本原则
• ⒊定流出道室速 Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈高幅R型 QRS波呈LBBB伴电轴右偏，aVR主波向下 —RVOT V1导联呈rSr,,V4~V6导联有终末s —LVOT
体表心电图定位基本原则
• ⒋定RVOT间隔部 主要根据Ⅰ导联的QRS波群电位正负: ①Ⅰ低幅多相-RVOT 间隔部 ②Ⅰ正向-RVOT 后间隔（右后方向，偏向三尖瓣环）
• 鉴别诊断： 左束支主干性早搏与分支性早搏鉴别列于表4 临床意义： 较少见（2.31%）
左前分支性早搏
早搏起源于左前分支处，呈对侧束支阻滞及对侧分支阻滞图形。 • 心电图特征： ①胸壁导联室早呈右束支传导阻滞图形，即V1呈rsR’、rR，或R型，V5、V6呈RS或Rs型。 ②肢体导联呈左后分支阻滞图形。即I、aVL呈rS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈qR，电轴≥+110o。 • 心电图诊断：
右室肌性早搏
• 心电图诊断: ①胸前导联类似完全性左束支传导阻滞图形。 ②额面室早电轴右偏或正常。
• 心电图鉴别诊断： 右室肌性早搏与右束支性早搏的鉴别见表3 临床意义： 最常见（占33.85%）。此形早搏在各年龄组中 均有发生。
右室肌性早搏（右室流出道）
右室肌性早搏（右室流出道）
右室流出道室早
发的室早波形呈“正常化”。
室间隔早搏
• 心电图诊断： ①基本心律室内传导正常，室早波形与同导联室上性QRS-T波形基本相同。 ②基本心律有室内传导异常时下传的QRS宽大畸形，而室早波形接近正常(除外交接早)。 ③提早的QRS之前无相关的心房波。 ④希氏束电图显示V波前无H波。 • 心电图鉴别诊断：
室性心动过速ECG示：额面电轴-150°；心前导联QRS波向上一致性；I导联QRS波呈QS形；QRS波宽0.16s。 左室后壁肌性早搏(左室后下部)
左室侧壁肌性早搏
• 早搏起自左室侧壁，远离传导系统，QRS-T宽大畸形，酷似C型预激综合征图形。 • 心电图特征：室早类似C型预激综合征图形，但与之不同之处在于：
①胸壁导联室早呈右束支传导阻滞图形。 ②额面电轴右偏≥110°，呈左后分支阻滞图形。
左前分支性早搏
• 临床意义： • 发生率占室早总数7.69%，可见于正常人，也可见于器质性心脏病患者，后者以下壁心肌梗塞较多见。
左前分支性早搏
左后分支性早搏
• 早搏起自左后分支处，QRS-T波形呈对侧束支阻滞及对侧分支阻滞图形。 • 心电图特征：
表3右室肌性早搏与右束支性早搏的鉴别
鉴别要点 Ⅰ、aVL图形 II IIIaVFQRS振幅
QRS时间 室早额面电轴
右室肌性早搏 QS、Qr或rS
最大 多≥140ms 正常或右偏
右束支性早搏 R
较大 多在120~140ms之间
正常或左偏
左束支性早搏
• 早搏起自左束支主干： • 心电图特征： • 室早的形态呈右束支阻滞图形：
左后分支性早搏
表4左束支主干性早搏与左束支分支性早搏的鉴别
鉴别要点 V1室早的形态 Ⅰ导联室早的形态
左束支主干性早搏 rsR’ Rs
左前分支性早搏 rsR’ rS
左后分支性早搏 rsR’ qR
Ⅱ、Ⅲ、aVF 室早形态
室早电轴
临床意义
R、Rs
qR
Rs
正常 少见，病因多为冠心病
≥+110° 常见，多为病理性
①V1呈R、qR、Rs型。 ②V5、V6呈Qs、rS型。 起自左室侧上部者，Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向上; 起自左室侧下部者，Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向下。 • 心电图诊断：V1呈qr或R型，V5、V6呈QS或rS型。
体表心电图定位基本原则
• 1.定左右 • 主要根据V1、V5 QRS波群主波方向:
V1主波向上 ①起源于左心室
①Vl呈rsR’、rR’或R型。 ②Ⅰ、aVL、V5、V6呈Rs型，S波宽钝。 ③QRS时间：
≤120ms（激动起自左束支主干近端） ＞120ms （激动起自左束支主干远端） ④QRS之前无相关的P波。 ⑤额面QRS电轴正常。
左束支性早搏
• 心电图诊断： ①胸壁导联室早呈不完全或完全性右束支阻滞图形； ②额面室早电轴正常。
VT的联合指标（1969 Rosenbaum）
室早、室速定位诊断临床意义
• 室早是最常见的室性心律失常。判断室早起源部位具有重要临床意义： ①起源于右室流出道和起源于左后分支处的室早、室速早搏多为特发性，射频消融术成功率高。 ②起源于束支及其分支的早搏诱发室速100~150bpm之间，较少引起心源性晕厥。 ③发生于急性心肌缺血时的肌性室早有诱发室颤的危险性。 ④心梗时，通过定位可以确定室性早搏是否出现在梗塞周围，如果出现在梗塞周围为危险室早，易发生室
左室后壁肌性早搏
• 早搏起自左室后壁远离传导系统，室性QRS-T波宽大畸形，类似A型预激综合征波形。 • 心电图特征： ①V1~V6导联室早主波向上,呈R、Rs或qR型； ②起自左室后上部者，Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向上；
起自左室后下部者，Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向下。 • 心电图诊断： • 依据V1~V6导联室早主波向上这一特征即可诊断。 • 临床意义： • 多见于器质性心脏病患者，属于器质性早搏。
室间隔早搏与交接性早搏的鉴别见表2
室间隔早搏
• 室间隔早搏临床意义： ①发生率低，仅占室早的1.12%。见于冠心病、心肌炎等。 ②对心功能影响小，即使是频发也多无明显症状。
表2室间隔早搏与交接性早搏的鉴别
鉴别要点 1．异位QRS-T波形
室间隔早搏 与窦性大致相同ຫໍສະໝຸດ Baidu
交接早
①与窦性相同 ②伴时相性室内差异传导者宽大畸形
下
下
上
上
下
上
上
上
上
下
上
上
上
上
上
下
下
上
下
上
下
与窦性QRS-T大同小异
心电图表现
类似LBBB 类似LBBB 呈LBBB 呈RBBB RBBB+LPH RBBB+LAH
常见实例分析
• 1.起源右室流出道的室性早搏、室性心动过速。心电图特征： ①Ⅱ、aVF、V5、V6-R型; ②aVR、aVL -QS型; ③胸导联移行区:V3或之后-右心室流出道； V1～V3-左心室流出道； V2-冠状动脉窦内；
①胸壁导联室早呈右束支传导阻滞图形 a、V1呈rsR’型。 b、V5、V6的S波宽钝有时增深，呈Rs、 RS 或rS型.
②肢体导联呈左前分支阻滞图形，即Ⅰ、 aVL呈qRs型，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈rS型，电轴 在-45°- 90°之间。
左后分支性早搏
• 心电图诊断： ①V1呈rsR。 ②V5导联S波增宽增深， ③额面肢体导联呈左前分支阻滞图形。 • 临床意义： • 较常见，多无器质性心脏病，称为特发性室早。此型射频消融成功率高。
常见实例分析
6.特发性室速（IVT）激动起源定位 • IVT激动起源的体表心电图定位明显较冠心病VT效果可靠。 • 根据室速时心电图的束支阻滞图形首先可以大致判断VT起源于左室或右室，又可以根据心电图的
QRS具体特点进一步判定起源点所在的具体区域。
常见实例分析
左室IVT： • 临床和心电图特征： ①无器质性心脏病; ②以15～40岁多见,很少超过55岁; ③多见于男性,男女性之比为3∶1; ④心动过速发作呈阵发性,持续时间从数min～数h,持续
起自右束支远端，QRS时间≥120ms。
右束支性早搏
• 心电图诊断： ①室早呈左束支传导阻滞图形。 ②额面QRS电轴正常或左偏。 • 临床意义： ①发生率占21.54%。 ②可见于器质性心脏病，也可见于无器质性心脏病患者。
右束支性早搏
右室肌性早搏
• 早搏起源于右室肌，又称“Rosenbaum早搏”。 心电图特征： ①室早类似完全性左束支传导阻滞图形。 ②额面电轴正常或右偏。 ③Ⅱ、Ⅲ、avF导联R高大，V5、V6呈R型。 ④时间大于120ms。
数天少见; ⑤完全性右束支传导阻滞型伴心电轴左偏,V5、V6
R/S<1; ⑥左室IVT多起源于左室间隔侧，少数起源于左室游离壁。 ⑦一般预后良好,射频导管消融治疗有效,成功率可达95%以上。
常见实例分析
右室IVT 多起源于右室流出道，少数亦有起源于右室流入道、心尖部等。
• 典型的右室流出道IVT心电图表现为QRS波呈LBBB型,电轴在+90度左右或称之为下垂电轴。 • wilbe等报道14例右室流出道IVT，发现QRS波额面电轴是预测VT区域部位非常可靠的指标。 I导联QRS呈正向波，VT-后侧壁、近三尖瓣环处； I导联QRS几乎在等电位线上，VT-间隔部； I导联QRS呈负向波，VT-间隔与游离壁的附着处。
常见实例分析
• 4.左心室前间隔上部(左前分支分布区)室性早 搏、室性心动过速
• 心电图特征： ①QRS波群胸导联呈右束支传导阻滞型 ②心电轴右偏 ③Ⅰ、aVL主波向下呈rs(S)型 ④Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向上呈qR型 ⑤V5、V6呈qRs型。
常见实例分析
• 5.左心室游离壁高位的室性早搏、室性心动过速心电图特征： ①QRS胸导联呈完全性右束支传导阻滞型 ②Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向上; ③Ⅰ、aVL主波向下。
Ⅰ呈RR，（M型），aVL呈S-RVOT间隔中段 ③ Ⅰ负向-RVOT 前间隔（左前方向，偏向游离壁）
Ⅰ负向；aVL导联S；V3负向—RVOT前间隔下部
表1体表心电图定位技巧
上部
右
下部
右束支
左束支主干
左前分支
左后分支
前壁
左
后壁
侧壁 室间隔
Ⅰ、aVL
上 上 上 下
Ⅱ、Ⅲ、aVF
V1
V5
上
下
上
常见实例分析
• ④Ⅰ和aVL QRS形态对鉴别起源于右室间隔 或游离壁室早、室速有一定意义。
• Ⅰ、aVL呈QS型-前间隔； • Ⅰ呈R或Rs型；aVL呈QS型-后间隔； • Ⅰ呈正相或负相波-中间隔； • aVL呈R型-游离壁多见。
常见实例分析
• 2.右心室流入道室性早搏、室性心动过速 • 心电图特征：
①QRS波群呈左束支传导阻滞型; ②QRS主波：Ⅱ、Ⅲ、aVF向下,Ⅰ、aVL向上； ③aVR QRS电压低； ④胸导联移行区可早、可晚； ⑤V5、V6均向上。
常见实例分析
3.左心室流入道室性早搏 心电图特征： ①QRS波群呈完全性右束支传导阻滞型;
②Ⅱ、Ⅲ、aVF-向下; ③Ⅰ、aVL-r(R)S型; ④V1~V3-R或Rs型； ⑤V5、V6以S波为主，r/s<1。
V5主波向下
V1主波向下； ②起源于右心室
V5主波向上;
体表心电图定位基本原则
体表心电图定位基本原则
• ③起源于左束支-呈右束支传导阻滞型; • ④起源于右束支-呈左束支传导阻滞型。
体表心电图定位基本原则
• 2.定上(房室瓣部)下(心尖部) 主要根据Ⅱ、Ⅲ、aVF QRS波群主波方向: ①起源于上部, Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向上。 ②起源于下部, Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向下。
2．逆P-
可无，如有则位于QRS之后， RP-＞200ms
可有，P-位于QRS之前， P-R＜120ms,位于QRS之后，RP-＜200ms
3．异位QRS-T易变形 4．室性融合波
小 可有
大 少见
右束支性早搏
• 心电图特征： • 室早QRS-T呈典型的左束支传导阻滞图形： ①Ⅰ、aVL、V5、V6呈单向宽大R波。 ②Vl、V2呈QS或rS型，其r小于窦性r波。 ③额面QRS电轴正常或轻度左偏(-30°~-90°之间)。 ④早搏起自右束支近端，QRS时间＜120ms，