重症监测治疗与复苏

1. 呼吸功能监测 a.基本的观察：呼吸道通畅度、呼吸频率、呼吸幅 度 b.几种临床常用的监测： 潮气量：6~10ml/kg 呼吸频率：12-20次/分 二氧化碳分压：35-45mmHg 动脉血氧分压：80-100mmHg 动脉血氧饱和度：96-100%
重症监测治疗的内容
2. 呼吸治疗
呼 吸 系 统 的 监 测
（1） 氧治疗 通过吸入不同浓度的氧，使吸入氧浓度、肺泡气 氧分压升高，以升高动脉氧分压，达到缓解或纠正低氧 血症的目的。
Venturi面罩 高流量系统
气体流速高，FiO2可以稳定控制并调节 供氧方法： 鼻导管吸氧、面罩吸氧、带贮气囊面罩 吸氧 低流量系统 气体流量低，同时吸入空气，FiO2不稳 44444444444444444444定，也不易控制，适用于不需要精确控制 FiO2的病人
3）护士长1-2名，护士要求：（总数：床位34:1），熟悉气管插管、心肺复苏、电除颤、心律失 常鉴别等 4）其他人员 应配备有若干名熟练的技术员负责 调试，保养，维修，保证仪器设备运转正常。熟练 的技师及化验员负责24小时内的实验室工作
二、ICU工作内容
密切监测
1
循环系统 监测治疗
及时发现
及早诊断
进入全身血管；按压解除时，胸内压下降并低于大气压， 静脉血又回到心脏。
操作正确，BP>80mmHg，足以防止脑细胞的缺血缺氧。
胸外按压方法
操作要领
体位
患者应仰卧于硬板床或地板上；
部位
剑突上4～5cm ；胸骨下1/2处；上2/3与下1/3的交界；
姿势
操作者立于/跪于病人一侧，将一手掌跟部臵于 按压点，另一手掌跟部覆于前者之上。双臂伸直，
心 脏 按 压
定 义 指间接或直接按压心脏以形成暂时的人工循环的方法。
方 法
胸外心脏按压 胸内心脏按压
心脏按压机制
胸外按压，血流的产生主要有“心泵”和“胸泵”两种机
制：
“心泵机制” 心脏受到胸骨和脊柱的双重挤压，导致心内的血液射向主 动脉，形成血流； “胸泵机制”
胸外按压引起胸内压升高，导致肺血管的血液流经心脏
心肺复苏术是最基本的救命技术，不需要高
深理论、复杂技艺，按照规范化要求去做，可能 将患者起死回生。 心跳骤停后立即以标准的复苏操作手法，使 组织能维持正常血供的25%～30%，复苏可以获得 成功。 心肺复苏手法不标准，血供只能达到正常的 15%～20%，产生“植物人”。
心肺脑复苏

概念 基本生命支持 心脏按压、人工呼吸、电除颤
第七章 重症监测治疗与复苏
外科学总论教研室
病例
刘某某，男性，46岁，车祸伤， 呼吸35次/分， 脉搏127次/分 血压91/50mmHg 脉搏血氧饱和度88%
什 么 是 ICU?
Intensive
ICU
Care
监护治疗 （医疗）
Unit
加强
病房
重症监测治疗室（ICU）是集中各有关专业的知识 和技术，先进的监测和治疗设备，对重症病例的生 理功能进行严密监测和及时有效治疗的专门单位。
1997：全美有超过5000个ICU在运作
ICU的发展代表医学现代化程度 ICU---危重病医学的诞生
ICU是危重病医学实践的场所
代表了一个医院对危重病人的最高救治水平
（二）ICU应有的作用和功能
1.承担医院各科危重病人的抢救工作
2.作为医院各科开展高风险治疗项目的后盾
3.弥补各科医疗工作中出现的过失
4.有利于促进各科医疗水平的提高
5.ICU代表医院危重病人救治的最高水平
重症监护治疗的目的
目标一：主要检测生命体征，及时发现问 题并处理问题，有利于提高患者的安全性。
体征及内环境的稳定，为危重患者接受进一步的 治疗争取时间和机会，降低病死率。
目标二：通过持续的呼吸循环支持、维持生命
（三）收治对象
解除方法
气道三步手法：张口、头后仰、托下颌；
口咽、鼻咽通气管；气管插管。
人 工 呼 吸 artificial respiration
保持呼吸道通畅是进行人工呼吸的先决条件； 人工呼吸方法
徒手人工呼吸法（口对口呼吸法）
器械/特制的呼吸器进行人工通气
口 对 口 呼 吸 法
准备 吹气 呼气
操作要领
南方都市报2000年报道一例12岁男孩在课
间与同学嬉闹时突然晕倒，送医院后证实已死
亡，后经法医解剖未发现任何可引起死亡的器 质性损伤和疾病。 未做现场心肺复苏
新闻报道
同样一例12岁男孩在上体育课时突然晕倒，经 现场心肺复苏后送医院后继续抢救，后为植物人，
2年后苏醒，现能开口叫“妈妈”。
（南方都市报2001年报道） 非专业人员做了现场心肺复苏
治疗干预评价系统
根据病人所需要采取的监测、治疗、护理和 诊断性措施进行评分的方法。治疗干预评价系统 是对病人病情严重程度进行分类，从而合理安排 医疗护理工作。评分越高，病情越重，所采取的 监测、治疗及检查的措施越多，需要护理人员越 多。
多脏器功能障碍评分
全身感染相关性器官功能衰竭评分
新闻报道
监护仪--是最重要的设备 心功能监测系统
心电图机
便携式血气电解质肾功能检验仪
呼吸机
除颤器
自体--2000型血液回收系统
新一代便携式“自体-3000P型血液回收机”
制氧机 血氧饱和仪
（六）、ICU的专业人员配备
1）ICU主任：医疗、教学、科研、行政管理
2) 综合ICU：麻醉科医师、主治医师1-2名，住院 医师2-4名

高级生命支持
呼吸支持、恢复和维持自主循环、
CPR期间的监测、药物治疗

复苏后治疗
脑复苏
概 念
心肺复苏(Cardiopulmonary resuscitation, CPR)
是指针对病人心跳呼吸突然停止时所采取的一切抢 救措施，以人工呼吸代替病人的自主呼吸，以心脏按 压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动。 心肺脑复苏（CPCR） 把心肺复苏扩展为心肺脑复苏，强调维持脑组织的 灌注是心肺复苏的重点，为力争脑功能的完全恢复。
重症监测治疗的内容
2. 呼吸治疗
呼 吸 系 统 的 监 测 （2）机械通气-----治疗呼吸衰竭的有效方法 常用通气模式： 控制通气 辅助控制通气 同步间歇指令通气 压力支持通气 呼气末正压
三、病情评估
意义
可正确评估病情的严重程度和预后 合理选用治疗用药和措施并评估其疗效
为病人转入或转出ICU提供客观标准 可根据干预措施的效果来评估医、护的质量
窒息、严重缺氧、创伤 低血容量 肺栓塞 高碳酸血症等
四大影响因素
心肌收缩力 减弱 冠脉灌注量 减少
心跳骤停
血流动力 学变化
心律失常
严重心脏病
严重电解质紊乱
重症胰腺炎
心律失常 胆道感染
手术刺激
心导管操作 严重缺血缺氧
严重缺氧、CO2蓄积
水、电解质及酸碱失衡
心肌收缩力减弱
心肌负性变力药
大剂量全麻药
严重的胸部外伤、心包堵塞；
术中发生的心跳停止，尤其是已经开胸者； 胸廓或脊柱畸形伴心脏移位者。
பைடு நூலகம்
切口选择
选择左第4肋间，距胸骨左缘2～2.5cm左右进入。
方 法
右手掌托住心脏，拇指放在右室前方， 余四指
放在左室后方。
按压频率
以60-80次/分宜。
双手法
单手法
开放气道
梗阻原因
舌后坠、呼吸道分泌物、呕吐物、异物
潮气量
将病人头后仰，一手按住病人前额，另手托颈部；保 持上呼吸道畅通； 主张10ml/kg即可。 深吸气后，以口唇包紧病人的口部（在儿童，则口、 成人：10-12次/分（单人）； 8-10次/分（双人） 为避免吹入气经鼻腔逸出，可用按前额的手住病人的
（四）、ICU的设置 500张床以下的综合性 医院应设综合性ICU ICU床位占总床位的 2%~8%，发达国家达 5~10% 一个ICU管理单元一般 8~12张

（五）、ICU的基本设置
1）监测和专项治疗设备： 循环系统----血压、血氧、呼吸、体温、心电监测记 录仪、除颤、临时起搏器、血气分析等 呼吸系统----多参数呼吸机、多型号气管套管、插 管、口咽导管、简易人工呼吸器、纤维支气管镜等 泌尿系统-----尿比重计、腹膜透析装置、床旁血透、 血滤仪 2) 诊断仪器设备： 床旁X线机、自动生化仪、超声仪 3）护理设备 微型电脑输液泵、冰毯、冰帽，急救车（急救用具、 药物）
心肌、心脏、心内膜等疾病
四个环节内在联系
心肌收缩力减弱
心律失常
心跳骤停
冠脉血流量减少
心排血量减少
心跳骤停诊断
诊断依据： 最重要的诊断依据 1.清醒病人神志消失； 心电图表现及分类 2.大动脉搏动消失伴意识突然消失。 大动脉摸不到搏动，心音消失； 3.瞳孔散大，对光反射消失 在全麻条件下，最重要的诊断依据 三种类型 4.呼吸停止或呈喘息样呼吸 大动脉搏动消失，病人伤口渗血停止 心搏停顿 心室纤颤 早期最常见，约占80%。 心一电机械分离
心跳骤停的原因、类型和诊断
心跳骤停 指因各种急性原因导致病人心
脏突然丧失泵血功能，血液的有效循环完
全停止的一种临终前状态，意味着死亡来
临或“临床死亡”的开始。
心跳骤停的病因
心脏病变 非心脏病变
冠心病、心肌梗塞
心肌炎 风心病 先心病 细菌性心内膜炎 严重心律失常 心脏肿瘤等
电解质及酸碱失衡
药物中毒、毒物中毒 电击 溺水
频率在30~40次/min。
一、基本生命支持（初期复苏）
尽早识别心跳骤停和启动紧急医疗服务系统
心跳骤停患者早期的急救措施
（1）早期启动紧急医疗服务系统（120）
（2）尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压
（3）尽早电除颤； （4）早期有效的高级生命支持。 （5）综合的心脏骤停后的治疗
医务人员在 查看患者时 检查其有无 反应，如果 患者没有呼 吸，或仅仅 是喘息，则 施救者应怀 疑发生心脏 骤停。立即 呼救并找除 颤仪，再检 查脉搏并开 始PCR
原则上为各种危重的急性可逆性疾病。 主要包括： 1.复杂大型术后的危重病人; 2.需呼吸支持 的病人; 3 .严重多发伤的病人、严重复合伤; 4.心功能不 全或严重心律紊乱; 5.急性心肌梗死; 6.各类休克; 7.器 官移植病人； 8.严重中毒; 9.可望恢复的MODS
不属收治范围：恶性肿瘤晚期、脑死亡、传染病、未急性 发作的慢性患者，老龄自然死亡
2
尽早治疗
呼吸系统 监测治疗
重症监测治疗的内容
心电图
了解心率， 诊断心律失常 判断心肌缺血
循 环 监 测
血流动力学
CO,PAWP,CVP
反应循环状态
组织灌注监测
BP,脉搏，尿量，末梢循环状态 血乳酸浓度 混合静脉血氧饱和度 胃粘膜内CO2分压
反应组织灌注 状态及预后
重症监测治疗的内容
呼 吸 系 统 的 监 测
危重病医学（Critical care medicine）
（一）、ICU的历史
科技发展推动了ICU发展 跨学科的综合性ICU应运而生
1970：29名医师在Los Angeles 商讨成立 Society of Critical Care Medicine （SCCM） 1986:美国规定麻醉、内科、儿科和外科可以 进行重症医学工作从事者的认证
常 用 病 情 评 分 系 统
急性生理与慢性健康状况评分
治疗干预评价系统
多脏器功能障碍评分 全身感染相关性器官功能衰竭评分
急性生理与慢性健康状况评分
目前临床用于评价 ICU患者病情评估和预测 预后的最常用评分方法 。 分三部分：急性生理学评分，年龄评分，慢 性健康状况评分。 临床意义：分值越高，提示病情越重，死亡 率越高。动态分值反应病情演变和治疗效果。
轻摇或轻拍打病人肩部
高声呼救或打电话
PCR
主要任务 快速恢复心、脑的血供和氧供 主要步骤 人工循环———C（circulation） 开放气道———A（airway） 重建呼吸———B（breathing） 主要措施 心脏按压 人工呼吸
复苏体位
正确的复苏体位：仰卧位 转动病人时应一手托住病人颈部 使病人沿躯体纵轴整体翻转
深度 借助双臂和躯体重量向脊柱方向垂直下压。
成人使胸骨下压至少5cm；儿童、新生儿至少为胸部前后径的1/3；
频率
成人：至少100次/min；时间：按压/松开=1/1。
支点：髋关节
发力：上半身 手臂：伸直 方向：垂直下压
婴幼儿心肺复苏姿势
两指按压技术
两拇指
环抱法
胸 内 按 压
适应证及时机
胸外按压> 10分钟无效者, 具备开胸条件者；
心室颤动（VF）
ECG示：P-QRS-T波消失，代之形状不同，大小不
一，极不均匀的颤动波，频率：150~500次/min。
全心停搏 Ⅱ aVR 心室停搏 Ⅱ
ECG
aVR
P-QRS-T波消失，基线稳定呈一直线状，称全心停搏； 或在基线上偶有缓慢的心房波，称心室停搏。
心肌—电机械分离（EMD）
ECG：较为完整的、宽而畸形的ECG；