扩张型心肌病

感染或非感染性心肌炎、酒精中毒、代谢等多种因素均可能与扩张型心肌病发病有关。

短暂的原发性心肌损伤(如接触毒性物质)对某些心肌细胞来说可能是致死性的，但残存的心肌细胞会因此而增加负荷，发生代偿性肥厚。

这种代偿性变化在早期尚能维持心脏的整体功能，但最终将表现为心肌的收缩和舒张功能障碍。

心肌炎既有不可逆的心肌细胞死亡，又有由细胞因子所介导的可逆性心肌抑制。

某些因素(如酒精)虽然不直接损害心肌细胞，但如长期作用仍可造成严重的心脏功能障碍。

此外，许多损伤还会累及心脏的纤维支架系统，影响心肌的顺应性，从而参与心室扩大的发生与发展。

病毒持续感染：病毒感染后体内持续存在的病毒RNA 是病毒性心肌炎进展为扩张型心肌病的一个危险因素
自身免疫反应：目前推测免疫介导的心肌损害是DCM 发病的重要机制
遗传
综述
起病缓慢，可在任何年龄发病，但以30~50岁多见，遗传性DCM发病更早。

DCM病程可分为三个阶段：
无症状期
体检可以正常，X线检查心脏轻度扩大，心电图非特异性改变，超声心动图测量左室舒张末期内径为5~6.5cm，射血分数40%~50%之间。

有症状期
主要表现为极度疲劳、乏力、气促、心悸等症状，舒张早期奔马律，超声心动图测量左室舒张末期内径为6.5~7.5cm，射血分数20%~40%之间。

病情晚期
肝肿大，水肿，腹水等充血性心力衰竭的表现，可相对稳定，反复心衰数年至十余年，也可进行性加重，短期内死亡。

多数患者合并有各种心律失常，部分患者发生血栓栓塞或猝死。

主要体征是心脏扩大、奔马律、肺循环和体循环淤血征充血性心力衰竭
为本病最突出的表现。

其发生主要是由于心室收缩力下降、顺应性降低和体液潴留导致心排出量不足及(或)心室充盈压过度增高所致。

可出现左心功能不全的症状，常见的为进行性乏力或进行性劳动耐力下降、劳力性呼吸困难、端坐呼吸以及阵发性夜间呼吸困难等左心衰的表现，病变晚期可同时出现右心衰的症状：如肝脏大、上腹部不适以及周围性水肿。

心律失常
可发生各种快速或缓慢型心律失常，甚至为本病首发临床表现；严重心律失常是导致该病猝死的常见原因。

栓塞
可发生心、脑、肾或肺栓塞。

血栓来源于扩大的心室或心房，尤其是伴有心房颤动时。

周围血管栓塞偶为该病首发症状。

胸痛
虽然冠状动脉主干正常，但仍有约1/3 的患者出现胸痛，其发生可能与肺动脉高压、心包受累、微血管性心肌缺血以及其他不明因素有关。

体征
(1)心尖搏动常明显向左侧移位，但左室明显向后增大时可不出现；心尖搏动常弥散；深吸气时在剑突下或胸骨左缘可触到右心室搏动。

(2)常可听到第三、第四心音“奔马律”，但无奔马律并不能除外心衰。

第三心音增强反映了心室容量负荷过重。

(3)心功能失代偿时会出现明显的二尖瓣反流性杂音。

该杂音在腋下最清楚，在心功能改善后常可减轻，有时可与胸骨旁的三尖瓣反流性杂音相重叠，但后者一般在心衰晚期出现。

(4)心衰明显时可出现交替脉和潮式呼吸。

肺动脉压显著增高的患者，可于舒张早期听到短暂、中调的肺动脉反流性杂音。

(5)右心功能不全时可见发绀、颈静脉怒张、肝大、下肢水肿，少数有胸、腹水
本病常发生心力衰竭、心律失常、心脏性猝死及栓塞等并发症。

1.心力衰竭扩张型心肌病患者由于心肌病变、心脏扩大、左心室扩张或双心室扩张，引起左心室收缩功能障碍，出现收缩性心力衰竭。

随着病程进展，发生右心衰或全心衰。

2.心律失常该病易并发心律失常，多样易变的心律失常及高发生率为其突出的特点。

室早、房早和传导阻滞(房室传导阻滞和束支传导阻滞)为最多见的心律失常、心动过速、心房颤动(20%)、心动过缓常见，严重者可发生室性心动过速，甚至室颤或停搏，可引起死亡。

3.心脏性猝死是扩张型心肌病最严重的并发症，也是扩张型心肌病主要死亡原因。

心脏性猝死的发生率可多达30%以上。

4.动脉栓塞该病易并发血栓形成和栓塞并发症。

多数研究和观察发现扩张型心肌病形成血栓的主要部位是左心室心尖部和两心耳、血栓的脱落形成栓子，造成栓塞。

栓塞并发症以肺、脑、脾和肾栓塞多见
综述
由于本病原因未明，除心脏移植术外，尚无彻底的治疗方法。

治疗目标是有效控制心力衰竭和心律失常，缓解免疫介导的心肌损害，提高病人的生活质量和生存率。

心力衰竭的治疗
限制体力活动，低盐饮食，多数病人可用洋地黄制剂，但易发生洋地黄中毒，用量宜小，地高辛常用量为0.125mg/d。

根据患者的血流动力学状态可酌情使用利尿药和血管扩张药。

几乎所有病人均可使用血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)，ACEI 不仅能改善心力衰竭的血流动力学异常，还能阻断心力衰竭时神经内分泌系统的异常激活，抑制心肌重塑，从而改善预后。

近年来ACEI 类药物进展很快，常用药有卡托普利12.5～25mg/d，依那普利2.5～10mg/d。

心肌保护
(1)β-受体阻滞药：DCM 患者血清抗β1-肾上腺能受体抗体具有β受体激动剂样活性，抗β1-受体抗体可能通过受体门控途径，引起细胞内钙超负荷，导致心肌细胞损害，而β受体阻滞药可阻断上述效应。

此外，β受体阻滞药可显著降低DCM 患者血清TNFα、IL-10 和sTNFR 水平，提示β受体阻滞药具有免疫调节作用。

长期应用β受体阻滞药治疗扩张型心肌病可以预防患者病情恶化、改善临床症状和左心室功能，减少死亡，改善预后。

由于DCM 患者血清中存在抗β1 受体抗体，其介导的心肌损害发生在疾病的早期，因此,对于早期DCM 患者应用β受体阻滞药将会得到更好的疗效。

常用药物有美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等，应用时应从小剂量开始，无不良反应再逐渐加大剂量，如美
托洛尔6.25mg，2 次/d，逐渐增加至12.5～50mg，2 次/d；比索洛尔1.25mg/d，逐渐增加至5～10mg/d；卡维地洛起始量为
3.125mg，2 次/d，逐渐增加至25～50mg，2 次/d。

(2)钙拮抗药：DCM 患者血清中存在的抗ADP/ATP 载体抗体通过增加心肌细胞膜钙电流和胞浆游离钙浓度，引起心肌细胞损伤，应用钙拮抗药可以防止该效应的发生。

1996 年Figulla 等报道地尔硫治疗扩张型心肌病多中心试验(Diltiazem in Dilated Cardiomyopathy，DiDi)的结果，显示在心力衰竭治疗的基础上加用地尔硫治疗能明显改善扩张型心肌病患者的心脏指数和运动耐量。

地尔硫DCM 干预研究(Intervention Study of Diltiazem in DilatedCardiomyopathy，ISDDC)显示地尔硫能改善早期DCM 患者左室舒张末期内径和射血分数，显著改善心功能。

预后分析显示，因心衰加重需要住院治疗者减少，死亡率降低。

ISDDC 试验证明，地尔硫治疗DCM 安全有效，适合于DCM 的早期治疗，其主要药理机制被认为是干预抗体免疫介导的心肌损害，保护心肌。

晚近，临床随机双盲PRAISE 试验提示新的钙拮抗药氨氯地平(amlodipine)能延长DCM患者的存活率，对严重心衰患者不增加心血管发病率和病死率。

动物实验显示氨氯地平可引起剂量依赖性氮化物产生的增加，同时也增加大冠状动脉和主动脉内氮化物的产生，后者反映一氧化氮(NO)的合成增加；局部血管释放NO 可使血管扩张。

亦有学者认为氨氯地平治疗心衰的机制可能是由于该药能降低IL-6 等细胞因子所致，尤其适于DCM 早期治疗。

(3)免疫吸附疗法：由于约70% DCM 患者血清中可检出抗β1 受体抗体，体外研究显示该抗体可介导β1 受体的慢性刺激，导致心肌持续损害和病情进展。

国外报道，应用免疫球蛋白吸附法清除DCM 患者血液中IgG、IgM、IgA、IgE 和抗β1 受体抗体，同时进行纠正心衰的基本治疗，经过1 年随访，DCM 患者左心室射血分数、左心室舒张期末内径和心功能均得到明显改善。

(4)免疫球蛋白：免疫球蛋白通过调节炎症因子与抗炎因子之间的平衡，产生良好的抗炎效应，改善患者心功能。

有研究表明，给新近诊断的扩张型心肌病(出现症状时间在6 个月内)静脉注
射免疫球蛋白2g/kg，6 个月和12 个月后LVEF增加。

防止血栓形成和栓塞并发症
对于合并房颤的患者，除有禁忌证外，可考虑加用抗凝剂或小剂量溶栓剂(如尿激酶、链激酶、阿替普酶等)治疗。

华法林、阿司匹林、噻氯匹定(抵克立得)、低分子肝素含化片等长期应用有防止血栓形成的作用。

房颤病人如需行电复律必须行食管超声检查，在排除心脏内血栓或者有效抗凝治疗至少4 周后，才能进行电复律。

抗心律失常治疗
当发生有症状性心律失常或导致血流动力学恶化的室性期前收缩频繁发作时应积极给予抗心律失常药物，如胺碘酮、普罗帕酮等。

中药
黄芪具有免疫调节作用，可用于本病治疗。

其他
(1)甲状腺素：有研究报道，成人DCM 患者大多伴有亚临床型甲状腺病变，经用甲状腺粉(100μg/d)后，可见左室射血分数增加，左室心肌变力效应得以改善，静息状态外周阻力降低和心排出量增加。

甲状腺粉还可增加β受体密度，从而改善DCM 患者伴随的β受体下调。

目前，甲状腺粉尚处于临床试用阶段，需进一步研究及临床验证。

(2)生长激素：生长激素(GH)不仅参与人体生长的调节过程，而且还可参与心脏的发育和心肌增厚的调节。

GH 缺乏可减少左室心肌重量、减低左室射血分数；慢性GH 缺乏可引起扩张型心肌病，甚至出现心力衰竭。

研究显示DCM 患者左室心肌重量改变与血浆IGF 浓度改变相关。

基于GH 用于GH 缺乏患者能增加左室心肌重量，改善心功能，提示GH 可用于DCM 的治疗。

GH 用于治疗DCM 目前亦处于临床试用阶段，疗效有待观察。

7.介入治疗
(1)双心室同步起搏：近几年，双心室同步起搏用于顽固性心力衰竭的治疗已取得令人振奋的结果。

虽然双心室同步起搏对心力衰竭原发病因及心肌病变不起作用(如心肌缺血及心肌劳损)，但可纠正心功能异常。

双心室同步起搏可恢复双心室电及机械活
动的同步化，使QRS 波明显变窄，心室间机械延迟缩短，心室充盈时间明显增加，减少二尖瓣反流，使Ⅲ级～Ⅳ级心力衰竭患者的心功能得到不同程度的改善，心脏缩小，从而达到改善预后，延长生存时间的目的。

(2)心脏自动转复-除颤器(AICD)：对从心脏停搏恢复的所有病人、伴有反复性室性心动过速引起休克或心衰恶化，而且不能被抗心律失常药物治疗控制的病人，皆应植入AICD。

对伴顽固性阵发性室性心动过速、心室颤动的DCM 患者安置AICD 能自动中止突发的室性心动过速和心室颤动，明显延长患者寿命，但不能终止病情的发展。

(3)射频消融：对伴慢性心房扑动的患者，主张施行射频消融术。

临床研究发现，随着心房扑动的消失，心脏功能可得到明显改善。

外科治疗进展
(1)左室减容手术：左室减容手术由Batista 等首先报道，他们将DCM 患者扩大的左心室游离壁纵向部分切除。

结果发现术后患者左室容积减小，心功能得以改善。

左室减容术基于DCM 患者左室扩大、松弛，而减容手术后左室腔减小，更趋于椭圆形，左室壁局部应力减小，心室肌僵硬度减低，减少左室后负荷(如收缩期室壁应力)，进一步减少心室耗氧量，改善左室泵功能。

(2)动态心肌成形术：1993 年由Carpentier 等首先报道，将扩张型心肌病患者左侧背阔肌分离、包裹扩大的心脏，术后2
周开始用直流电刺激背阔肌，以增加左心室的收缩力。

作者总结7 年中52 例接受心肌成形术的心衰患者，结果显示术前病死率23%(12/52)，术后病死率20%(8/40)，术后实际7 年存活率70.4%。

随访中发现患者心功能改善，LVEF 提高。

心导管显示肺动脉压、肺毛细血管楔嵌压和左室压无明显改变。

当心脏移植禁忌时，此法可作为替代方法之一。

该手术改善心功能的作用机制在于：①骨骼肌包绕心脏，起到缠绕效应，从而停止衰竭心肌的重构；②骨骼肌的主动收缩，辅助增强了衰竭心脏的收缩力。

(3)左心辅助装置(LVAD)：Cooley 等首先提出临时机械循环支持用于等待心脏移植的晚期心衰患者的过渡时期。

目前报道的左心辅助装置(LVAD)主要有TCI和Navaco 两种可埋藏式LVAD。

LVAD 包括体内安置的驱动器、体外控制部和电池盒。

驱动部安置在腹腔，经流入管、流出管穿过膈肌分别连接升主动脉近端和左室心尖部。

经皮导线连接驱动部和控制部及电池盒。

驱动部内安置方向相反的2个驱动片、1 个生物瓣(猪心包)和能量转换器，可将左心室血液直接泵入升主动脉。

体外控制部和电池盒可挂于皮带上或置于挎包中，便于携带。

LVAD 能提供最大搏出量70ml，泵排出量10L/min。

Frazier 等报道多中心临床试验，34 例等待心脏移植的晚期心衰患者应用LVAD 后，肝、肾功能明显改善，心功能改善，LVAD 使用时间甚至超过300 天；65%患者得以接受心脏移植。

安置LVAD 有发生以下并发症的可能：出血、感染、
右心衰竭、溶血、周围器官功能失调和血栓栓塞等。

虽然如此，LVAD 仍不失为等待心脏移植过渡时期的一种治疗方法。

(4)心脏移植：1967 年Barnard 首次完成同种异位心脏移植术后，30 多年来心脏移植已从试验阶段过渡到临床应用阶段，目前在国际上应用渐广。

Hosenpud等报道国际心脏移植登记(包括301 个心脏移植中心)从1982 年至1998 年3 月，全世界共进行心脏移植45993 例，1 年存活率97%，5 年存活率约65%，半数死亡时间8.7 年，每年病死率约4%。

随着时间的推移，技术发展，存活率随之提高。

半数死亡时间1980～1985 年为5.3 年、1986～1990 年为8.8 年，1991～1997 年为9.4 年。

目前心脏移植技术日臻成熟，能提高患者存活率，改善心功能，提高生活质量。

是晚期DCM 患者有效治疗方法之一。

心脏移植存在以下问题：①供体缺乏；②费用昂贵；③术后感染；④术后排斥反应。

我国心脏移植起步较晚，发展相对缓慢。

1978 年上海瑞金医院首例心脏移植患者存活109 天。

1992 年北京安贞医院、牡丹江心血管医院、哈尔滨医科大学二附院先后成功报道心脏移植，目前存活者已有超过5 年者。

1993 年北京阜外心血管病医院报道心肺移植。

至今我国心脏移植例数有限，与国际水平相比，存在明显差距。

(5)自体骨骼肌卫星细胞移植术：是一种近年来发展起来的用于治疗扩张型心肌病、心肌梗死等疾病的新型手术方法。

其基本原理是用具有多分化能力的骨骼肌干细胞通过移植的方法，来代替功能低下或没有功能的心肌。

移植细胞在心肌内分化、成
熟为类似于心肌细胞收缩、结构、电生理特性的横纹肌细胞，并具有增强心功能效应。

该方法处于实验研究阶段，其临床效果，尤其是远期疗效还未见报道
预防猝死
1.纠正心衰，降低室壁张力。

2.纠正低钾低镁血症。

3.改善神经激素功能紊乱，选用ACEI(血管紧张素转化酶抑制剂)和美托洛尔。

4.避免药物因素如洋地黄、利尿剂的毒副作用。

5.胺碘酮可以有效控制心律失常。