营养支持的护理

鼻空肠喂养
男，10岁 急性胰腺炎入院 继发胰腺假囊肿
早期静脉营养
以后过渡到肠内
营养（空肠喂养） 百普素应用3周 后过渡到牛奶.
（五）护理评估
1．健康史及相关因素 2．身体状况 3．心理和社会支持状况
（六）常见护理诊断/问题
1．有误吸的危险 2．有粘膜、皮肤受损的可能 3．腹胀、腹泻 4．潜在并发症：感染
（七）护理目标
1．病人未发生误吸或发生误吸的危险性下 降。 2．病人未发生粘膜、皮肤的损伤。 3．病人接受肠内营养期间能维持正常的排 便形态，未出现腹胀或腹泻。 4．病人未发生与肠内营养支持相关的感染。
（八）护理措施
1.避免营养液污染、变质：
1）营养液应现配现用； 2）保持调配容器的清洁、无菌； 3）悬挂的营养液在较凉快的室温下放置时 间小于6～8小时，甚至更短； 4）每天更换输液管道、袋或瓶。
四、营养支持的适应证
病人出现以下情况之一，应提供营养支持： 1．体重下降>10% 2．白蛋白<30g/L 3．>7d不能进食 4．已确诊营养不良 5．可能发生高分解代谢的应激患者高危

第二节 肠内营养
（enteral nutrition，EN）
肠内营养（enteral nutrition，EN）
第七章 营养支持患者的护理
安阳职业技术学院
学习目标
掌握肠内肠外营养常见并发症的护理要点 熟悉肠内肠外营养的适应症及方法 外科患者营养状态的评估方法

第一节 概述

营养支持（nutritional support,NS）是指 在饮食摄入不足或不能摄入的情况下，通 过肠内或肠外途径补充或提供维持人体必 需的营养素。
二 营养不良的分类
1.消瘦型营养不良
又称：能量缺乏型营养不良。主要是机体能量摄入不足引 起，表现为消瘦。
2.低蛋白型营养不良
又称：水肿型营养不良。主要由机体蛋白质摄入不足引起 表现为全身水肿，体重下降不明显。
3.混合型营养不良
由于慢性营养缺乏、慢性或急性蛋白质丢失所引起。患者 兼有消瘦型和低蛋白型营养不良的两种临床特征。
ห้องสมุดไป่ตู้ 四．输注方法
（1）全营养混合液（total nutrient admixture,TNA）
（2）单瓶输注
（1）全营养混合液（total nutrient admixture,TNA）

即将每天所需的营养 物质，在无菌环境中 按次序混合入由聚合 材料制成的输液袋或 玻璃容器后再输注。 又称全合一（all in one,AIO）营养液， 强调同时提供完全的 营养物质和有效利用。
优点：
1）以较佳的热氮比和多种营养素同时进入 体内，增加节氮效果； 2）简化输液过程，节省护理时间； 3）降低代谢性并发症的发生率； 4）减少污染机会。
（2）单瓶输注
用于无条件以TNA方式者。 要点是氨基酸与非蛋白能量溶液应合理间隔。
2．肠外营养液的输注途径
（1）周围静脉：<2w，部分补充营养或中 心静脉置管和护理有困难时用。 （2）中心静脉:长期，全量补充时。
（四）肠内营养的给予方法 1．途径
（1）经鼻胃管、胃造 瘘管：适用于胃肠功 能良好者。 （2）经鼻肠管或空肠 造瘘：适用于胃功能 不良、误吸危险大、 消化道术后需较长时 间肠内营养者。
鼻肠管
术前置空肠造瘘管
术后置管情况
2．输注方式
（1）分次给予：适用于胃功能好者； 100～300ml/次，2～3h /次； （2）连续输注：适用于胃功能欠佳者；缓 慢、匀速。开始浓度12%，速度50ml/h， 每8－12h逐次增加，3－4天后达到全量 （24%，100ml/h 2000ml/24h）。
一 手术、创伤、严重感染后三大营养素的代谢改变

1.糖代谢改变 2.蛋白质代谢改变
应激初期人体葡萄糖消耗一般维持在120克每日。
蛋白质约占人体重量的20%，是构成人体的重要物 质，机体必须摄入足够量的蛋白质或氨基酸，才 能维持生命。

3.脂肪代谢改变
脂肪是机体能量的主要储存形式。提供的能量占 总能量的25%到35%。
支链氨基酸（branched-chain amino acid，BCAA ）

亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸。与芳香氨基 酸竞争通过血脑屏障，纠正脑内氨基酸谱 的失衡。应激状态下，BCAA是肌肉的能 源物质，补充BCAA有利于代谢。
（4）维生素和矿物质
1）维生素：水溶性、脂溶性 2）电解质：钾、钠、氯、钙、镁及磷 3）微量元素：锌、铜、锰、铁、铬、碘 4）生长激素
（一）适应证
凡有营养支持指征、胃肠道有功能并可利 用的病人都有指征接受肠内营养支持。包 括： 1．吞咽和咀嚼困难者 2．意识障碍者或昏迷 3．消化道疾病稳定期 4．高分解代谢状态 5．慢性消耗性疾病

（二）禁忌证
1．肠梗阻 2．活动性消化道出血 3．严重肠道感染 4．腹泻 5．休克 6．胃肠道术后早期
（三）肠内营养制剂
1．肠内营养剂 （1）按营养素的预消化程度分类
1）大分子聚合物：分为自制匀浆膳和大分子聚合物
制剂
2）要素膳： 特点：化学成分明确，无须消化，无渣，可直接被胃肠道 利用。
（2）按配方成分分类
1）平衡型配方制剂：营养支持 2）不平衡配方制剂（特殊制剂）： 高支链氨基酸配方 必须氨基酸配方 免疫增强配方 组件配方
条件必需氨基酸，有特殊作用。 ①是小肠黏膜、淋巴细胞、胰腺腺泡的主要 能源物质 ②参与抗氧化剂谷胱甘肽的合成 ③缺乏可使小肠、胰腺委缩，肠屏障功能减 退及细菌移位；骨骼肌蛋白质合成率下降； 脂肪肝。

精氨酸

刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋 白质合成。是淋巴细胞、巨噬细胞及参与 伤口愈合的细胞很好的能源。

指经胃肠道，包括经口或喂养管，提供维 持人体代谢所需营养素的一种方法。
首选的原因及肠内营养的优点：
1．肠内营养剂经肠道吸收入肝，在肝内合成代谢 机体所需的各种成分，整个过程符合生理。 2．肝可发挥解毒作用。 3．食物的直接刺激有利于预防肠粘膜萎缩，保护 肠屏障功能。 4．食物中的某些营养素（谷氨酰胺）可直接被粘 膜细胞利用，有利于其代谢及增生。 5．肠内营养无严重并发症。 6．方便，便宜。 （优点：符合生理过程；预防肠黏膜萎缩，保护肠 屏障功能；方便，便宜；可发挥肝脏解毒功能； 无严重并发症。）

二、禁忌证
1．严重水电解质、酸碱平衡失调。 2．出凝血功能紊乱。 3．休克。
三、肠外营养的应用
1．肠外营养制剂 （1）葡萄糖 肠外营养主要能源物质 （2）脂肪乳：安全、无毒，提供热量大， 10%为等渗液，可从周围静脉输入。速度 要慢 （3）氨基酸： 20种氨基酸
氨基酸——谷氨酰胺（glutamine， Gln）：
第三节 肠外营养（parenteral nutrition PN）
肠外营养系指通过静脉途径提供 人体代谢所需的营养素。 所有营养均从静脉途径提供的， 称全胃肠外营养 （total parenteral nutrition ,TPN ）
一、适应症
当外科病人出现下列病症且胃肠道不能充分应 用时，可用TPN 1．营养不良者 2．胃肠道功能障碍者 3．疾病或治疗限制不能从胃肠道摄食：消化道瘘、 急性坏死性胰腺炎、短肠综合征 4．高分解代谢状态：严重感染与败血症、大面积 烧伤、大手术 5．肿瘤病人放化疗期间不能正常进食者
五．肠外营养的并发症
（1）技术性
1）气胸 2）血管损伤：血胸、纵隔 血肿、皮下血肿 3）胸导管或神经损伤 4）空气栓塞 5）导管错位、移位 6）血栓性静脉炎
（2）感染性
1）穿刺部位感染 2）导管性脓毒症 3）肠源性感染
（3）代谢性
1）非酮性高渗高血糖昏迷 2）低血糖休克 3）高脂血症或脂肪超载综 合症 4）胆管系统损伤
（2）静脉置管后输液期间的并发症：
1）导管移位：立即停止输液、拔管和作局 部处理。 2）感染：加强观察和预防
3）血栓性浅静脉炎：

多发生于经外周静脉输注营养液时。发现 后局部湿热敷、更换输液部位或外涂可经 皮吸收的具抗凝、消炎作用的软膏后可逐 步消退。
TPN代谢类并发症
1.糖代谢并发症 原因： ① 高 糖 血 症 ， 渗 透 输入糖总量大，输 性 利 尿 ， 非 酮 性 速快，内源性胰岛 高渗透性脱水 素不足
（4）合理输液，维持病人体液平衡
1）观察和记录尿量，合理调整输液 2）观察效果：尽早经口饮食或肠内营养： 当病人胃肠功能恢复或允许进食的情况下， 鼓励经口进食。
3．观察和预防并发症
（1）静脉穿刺置管时的并发症： 1）空气栓塞：插管时深吸气或导管脱出 头低足高左侧卧位。 2）血管损伤：应即退针压迫止血。 3）气胸：穿刺不当，误人胸膜腔 应立即通知医师处理 4）胸导管损伤：多数病人可自愈，少数需 作引流或手术处理。
六、护理
（一）护理评估：
1．健康史及相关因素 2．身体状况 3．心理社会支持状况
（二）护理诊断：
1．潜在并发症：气胸、空气栓塞、导管移 位等。 2．舒适的改变 3．有体液失失衡的危险
（三）护理目标
1．病人未发生与静脉穿刺置管和肠外营养 支持相关的并发症。 2．病人舒适感改善，无发热，能耐受长时 间输注肠外营养液。 3．病人的体液得以维持平衡。
2．避免粘膜和皮肤的损伤：

长期留置鼻胃管或鼻肠管者，应每天用油 膏涂拭鼻腔粘膜；对胃、空肠造瘘者，应 保持瘘口周围皮肤干燥、清洁。
3．预防误吸
（1）妥善固定喂养管 （2）取合适的体位：根据喂养管位置及病 情，置病人于合适的体位。 （3）及时估计胃内残留量： （4）加强观察：观察有无出现呛咳、呼吸 急促或咳出类似营养液的痰液。
（四）护理措施
1、TNA液的配置和保存
1）TNA液配制后若暂时不输注，应存于 4℃冰箱中；但为避免输注液体过冷而致 病人不舒适，须在输注前0.5～1小时取出、 置室温下复温后再输。 2）由于TNA液中所含成分达几十种，在常 温下、长时间搁置后可使其内某些成分降 解、失稳定或产生颗粒沉淀，输入体内后 可致病人不舒适。因此，TNA液应在配置 后24小时内输完。
2．促进病人舒适感
（1）控制输液速度：葡萄糖应小于 5mg/(㎏· min)，通常20%的脂肪乳剂 250ml约需输注4～5小时 （2）导管护理：每天清洁、消毒静脉穿刺 部位、更换敷料，加强局部护理。 （3）高热病人的护理：在输液结束后数小 时、不经特殊处理可自行消退。对部分高 热病人可根据医嘱予以物理降温或服用退 热药。

6．其他 ：
定时冲洗喂养管，保持通畅。 1）输注前后及连续管饲过程中每隔4小时 及特殊用药前应用30ml温开水或生理盐水 冲洗喂养管； 2）药丸经研碎、溶解后直接注入喂养管。

（八）健康教育
1．饮食摄入不足和营养不良对机体可能造成危害。 2．经口饮食和肠内营养有助于维护肠道功能。 3．术后病人恢复经口饮食是一逐步递增的过程；在 康复过程中，应保持均衡饮食，保证足够的能量、 蛋白质和维生素等摄入。 4．指导携带胃或空肠喂养管出院的病人和其家属进 行居家喂养和自我护理。于输注营养液前后，应用 温开水冲洗喂养管，以避免喂养管阻塞。
4．观察和预防感染性并发症
（1）吸入性肺炎：见预防误吸。 （2）急性腹膜炎 1）加强观察； 2）按医嘱应用抗生素以避免继发性感染或 腹腔感染。 （3）肠道感染：避免营养液污染、变质。
5．防止胃肠道并发症
约5%～30%的肠内营养治疗病人可发生腹泻。 （1）控制营养液的浓度： （2）控制输注量和速度： （3）保持营养液的适宜滴注温度：以接近正常体 温为宜。 （4）用药护理：某些药物需在稀释后再经喂养管 注入。 （5）避免营养液污染、变质：
体重下降 虚弱 低蛋白血症 水肿 微量营养素缺乏

三、营养状况的评估
1.健康史
2.测量指标
（1）体重 （2）体重指数 （3）肱三头肌皮褶厚度 （4）臂肌围
3 实验室检查
（1）血清白蛋白 （2）血清转铁蛋白 （3）氮平衡：蛋白质合成分解代谢状况 （4）肌酐身高指数：骨骼肌含量 （5）免疫指标： 淋巴细胞总数 迟发型皮肤超敏试验
三 营养不良的类型和临床表现

营养不良分类 (Types of Malnutrition)
1．能量缺乏型（消瘦型营养不良）
体重/身高低 脂肪储存减少 肌肉组织萎缩 血浆蛋白正常

2．蛋白质缺乏（低蛋白型营养不良）
内脏蛋白丢失 脂肪储存正常 低蛋白血症 水肿

3．蛋白质能量缺乏(PEM) （混合型营养不良）