阵发性房颤射频消融术后左心房电重构及解剖重构的临床研究

阵发性房颤射频消融术后左心房电重构及解剖重构的临床研究
目的观察阵发性房颤（paroxysmal atrial fibrillation ，PAF）患者肺静脉电隔离（pulmonary vein isolation，PVI）术前后P波离散度（Pd）、心率变异性、超声心动图等指标的改变，评价PVI术对阵发性房颤患者左心房电、解剖重构的作用。

方法以我院2009年1月～2011年11月接受PVI术的阵发性房颤患者50例为研究对象，于术前、术后1w、术后3个月分别采集十二导联体表心电图、24h动态心电图及超声心动图，获取术前术后相关观察指标。

结果术后1w、3个月P波最大值（Pmax）与术前比较均减小（P＜0.05）；术后1w、3个月Pd与术前比较显著减小（P＜0.01）（表1）；心率变异性指标：全部窦性心率NN间期的标准差（SDNN）、每5min相邻NN间期平均值标准差（SDANN）、相邻NN间期差值均方根（rMSSD）术后1w与较术前比较明显下降（P＜0.05）；术
（表2）；术后1w左房前后径（LAAPD）、后3个月与术前比较无明显变化（P>0.05）
左房左右径（LALRD）、左房上下径（LASID）较术前无明显改变（P>0.05）；术后3个月较术前减小（P＜0.05）；术后1w左房最大容积（LA Vmax）、左房最小容积（LA Vmin）、左房收缩前容积（LA Vp）与术前比较无明显变化（P>0.05）；术后3个月LA Vmax、LA Vmin、LA Vp较术前减小（P＜0.05）；术后1w、术后3个月左房主动排空容积（LAEV）较术前无明显变化（P>0.05）（表3）。

结论肺静脉隔离（PVI）术可能是通过对肺静脉电位的隔离，消除了阵发性房颤的触发因素使心房非均质性电活动得到改善，其短期的去迷走神经效应使房颤赖以发生和维持的电生理基质丧失从而逆转心房的电重构；阵发性房颤患者在肺静脉隔离术后3个月内左房内径及左房容积均减小，左心房发生了明显的解剖结构逆重构，但其收缩功能在至少3个月内可能不会得到改善。

标签：阵发性房颤；肺静脉电隔离术；P波离散度；心率变异性；左房内径；左房容积
1 资料与方法
1.1一般资料选择2009年1月～2011年11月在贵州省人民医院心内科接受三维电解剖标测系统（CARTO）指导下行PVI术的50例阵发性房颤患者为研究对象，其中男性24例，女性26例，年龄22～75岁，平均（56.1±11.8）岁。

房颤病史1～10年，平均（5.4±
2.8）年。

1.2方法
1.2.1 P波离散度的测量测量窦性心律时体表心电图至少10个导联，每个导联上测量连续3个心搏的P波宽度获得各导联P波最大值（Pmax）及P波最小值（Pmin），计算出其差值即P波离散度（Pd）。

1.2.2心率变异性（HRV）的观测十二导联同步动态心电图分析系统自动进行HRV数据采集和分析，由计算机自动完成。

记录HRV时域分析指标：全部窦性心率NN间期的标准差（SDNN）、全程记录中每5minNN间期平均值标准
差（SDANN）、全程相邻NN间期差值均方根（rMSSD）。

1.2.3左心房内径及容积观测二维超声检查获取左房内径参数：左房前后径、左右径、上下径。

心房容积测量方法：取心尖四腔切面，在心动周期中，根据与超声同步显示的心动周期来确定沿左心房内膜勾画得出左房容积。

心电图P 波起点测量左心房开始收缩前的容积及左心房收缩前容积（LA Vp）；于R波顶点测量的左心房容积为左房最小容积（LA Vmin）；于T波终末处测量左心房的容积及左心房最大容积（LA Vmax）；左心房主动排空容积为左房收缩前容积与左心房最小容积的差值，反应了左房的收缩功能。

1.3统计学处理所有指标以（x±s）表示，采用SPSS17.0统计软件进行重复测量数据的方差分析，术前与术后的比较采用Dunnet-t检验。

以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果
见表1～表3。

3 讨论
心房颤动病程中，心房电重构和结构重构相互结合共同构成了AF赖以发生和维持的病理生理基质。

房颤电重构主要表现为心房有效不应期和动作电位时程呈进行性縮短，不应期离散度增加，不应期频率适应性减退，传导速度减慢等[1]。

AF时心房结构重构主要包括心房扩大、心房肌细胞超微结构改变以及心房纤维化三个方面。

Dilaveris P E 等[2]于1998 年提出了P波离散度的概念，认为Pd是心房内存在部位依从性的非均质电活动标志，反映产生房颤的电生理学基础[3]。

心房不同部位的兴奋性、自律性和传导性存在差异导致心房电活动的空间向量差异，反映在心电图上形成P 波持续时间上的差异，这就是形成Pd的机制。

由于肺静脉电位可使心房各部位电活动的各向异性加重造成Pmax、Pd增大，Pmax增加提示存在房内和房间阻滞，而Pd增加提示心房内不同部位之间非均质性电活动增加，进而引起心房电活动的折返导致PAF 复发。

Papageorgiou等研究发现Pd 和Pmax结合预测房颤的敏感性为80%，特异性92%，阳性预测准确度可达91%[4]。

本研究发现术后1w和术后3个月Pmax、Pd与术前相比较Pmax明显降低（P＜0.05），Pd显著降低（P＜0.01），表明肺静脉电隔离术对心房内的非均质性电活动确有明显改善作用[5]，有利形成折返环，因此有利于AF的发生和持续。

Chen PS等[6]认为在阵发性房颤发作前同时存在交感和迷走神经的变化。

HRV检测是反映自主神经系统活性及定量评估心脏交感神经和迷走神经张力与平衡性的一项无创、定量、可重复的方法，其生理基础是神经和体液因子对窦房结细胞自发节律的影响[7]。

对HRV时域和频域分析能较好地反映心脏的电活动、病理生理状态以及自主神经功能（AUF）对心脏活动的控制和影响[8-9]，并可评估交感神经和迷走神经活动的紧张性波动和均衡性[10]。

在HRV时域指标中，SDNN反映交感和副交感神经总的张力大小，其数值越大，心率变异越高，迷
走神经功能健全，数值越小反映心率变异越低，迷走神经功能有不同程度的受损。

rMSSD反映迷走神经张力的指标，当迷走神经张力降低时其值降低。

而SDANN 是评估交感神经的敏感指标，当交感神经张力增高时其值降低。

本研究显示术后1w心率变异性指标SDNN、SDANN、rMSSD与术前比较均明显降低（P＜0.05）；术后3个月心率变异性指标SDNN、SDANN、rMSSD与术前比较则无明显变化（P>0.05），证实肺静脉电隔离术具有短期的去迷走神经支配效应，这种去迷走效应可能在术后3个月内恢复，分析其原因可能是沿肺静脉前庭的环形消融对分布于肺静脉口周围的迷走神经从造成不完全损毁随着消融后炎症、水肿的消退而逐渐恢复其支配功能。