心功能不全 PPT课件
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心功能不全
山西医科大学第二附属 医院
急诊科 张奕
心功能不全的定义
• 原发或继发心肌舒缩功能障碍导致心输出 量下降不能满足机体代谢需要的病理生理 过程称为心功能不全。
• 在足够体液容量、心率及充盈压下，由于 心输出量下降导致的一系列综合征。表现 为：运动耐量下降、呼吸困难、体液潴留。
心衰患者的心脏就像一头载重的驴子 …
治疗心衰的药物—强心药物
1）洋地黄类
药理作用：A.正性肌力；B.负性传导；C.提高
迷走神经张力，降低交感神经兴奋性；D.对心衰患者 有利尿作用。
三种wenku.baidu.com见洋地黄类药物的对比：
地高辛 西地兰 毒K
半衰期（h） 36
33 19
正性肌力 +++ +++ +++
负性传导 ++
++ +
治疗心衰的药物—强心药物
代表药物：多巴酚丁胺 用法：2ug/Kg.min
4）多巴胺受体激动剂
治疗心衰的药物—扩管剂
• 口服扩管药 代表药物：钙离子拮抗剂、血管酶抑制 剂、硝酸异戊脂类、α-受体阻滞剂等
治疗心衰的药物—扩管剂
• 静脉扩管剂
扩张静脉 为主的药
物
同时扩张 动、静脉
的药物
扩张动脉 为主的药
物
常用药物 对肺动脉 压的影响
50mg/tid d
治疗心衰的药物—神经、体液治疗
• 肾素-血管紧张素-醛固酮系统拮抗剂 分类：1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）；2）血
管紧张素受体拮抗剂（ARB）；3）肾素抑制剂。
心脏机制（ACEI）
1）减少循环和心肌组织中的肾素、血管紧张素； 2）降低交感神经兴奋性； 3）促进缓激肽和前列腺素释放； 4）提高心室和动脉顺应性，防止进行性左室扩大； 5）直接抑制心肌细胞增生及心肌间质纤维化； 6）增加冠脉灌注。
心力衰竭的临床表现（三大主症）
• 肺循环充血 1）呼吸困难（劳力性呼吸困难、夜间阵发 性呼吸困难、端坐呼吸等） 2）肺水肿
• 体循环淤血（静脉淤血、水肿、肝淤血等）
• 心输出量不足（皮肤苍白、发绀，乏力、 失眠、嗜睡，尿量减少，心源性休克等）
心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别
出汗 发绀 胸廓 胸部叩诊 哮鸣音 痰、湿罗音 痰的性质 利尿剂治疗
治疗心衰的药物—利尿剂
• 利尿剂 使用原则（美国心血管协会）
1）不推荐作为第一线药物用于心功能Ⅰ—Ⅱ级患者； 2）心功能Ⅲ级患者每天给予利尿剂是必要的； 3)心功能Ⅳ级患者应给予高效利尿剂。
须注意的问题
1）在补钾的同时，注意补镁； 2）保钾利尿剂与ACEI药物合用有协同作用，应注意防止出现 高钾； 3）防止出现低钠血症； 4）螺内酯有拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统作用，在心衰治 疗中的地位正在提高； 5）利尿剂可致糖耐量减低，影响脂质代谢； 6）利尿剂同时降低前后负荷。
肌间质在细胞结构、功能、数量及遗传表现方面
出现的适应性、增生性变化。）有密不可分的关
系，于是肾素-血管紧张素-醛固酮系统拮抗剂在
心衰中的应用提到了一个前所未有的高度。
人类认识心功能不全的过程
• 近10年 临床研究中发现在中度以上心衰
患者中多伴有束支传导阻滞，尤以左束 支传导阻滞（LBBB）多见，造成左、 右心室运动不同步。于是在欧、美国家 开始采用心脏再同步治疗(CRT)。从多 中心、大样本研究结果显示:这一部分的 患者的存活率明显提高。
心源性哮喘 多有 有 正常 浊音 声调较低
明显 粉红色泡沫 有一定疗效
支气管哮喘 多无
急性发作时多无 扩张 清音 呈高调乐音 不明显 白粘液性痰或黄色脓痰 无明显反应
水肿鉴别
心源性水肿
部位
低垂部位
发生速度 快
性质 时间
硬、不易移动 活动后
肾源性水肿 疏松部位 慢
软、易移动 晨起
人类认识心功能不全的过程
治疗心衰的药物—神经、体液治 疗
• 肾素-血管紧张素-醛固酮系统拮抗剂 适应症：
1）症状性心功能不全和收缩性心功能不全； 2）AMI后心功能不全（LVEF≦40%）
用法：从小剂量开始直至目标或最大剂量。
卡托普利 依纳普利
初始剂量 6.25mg/ti 2.5mg/q
d
d
目标剂量 20-
10mg/bi
2）磷酸二酯酶抑制剂 药理作用：A.正性肌力；B.正性传导； C.扩张外周血管。 缺点：副作用大，易致恶性心律失常。
代表药物：氨力农，米力农 3）钙敏感药物
现处于动物实验，尚未用于临床。
治疗心衰的药物—强心药物
4）肾上腺能受体激动剂 药理作用：A.正性肌力；B.正性传导；C. 提高血压外周阻力；D.降低肺动脉压力；E. 在扩大的心脏可降低心脏后负荷。
硝酸甘油
硝普钠
+
酚妥拉明
+
对前负荷 的影响 +++
++
+
对后负荷 的影响 +
+++
+++
用药速度
5-100 ug/Kg.min
0.2-40 ug/Kg.min
0.25-10 ug/Kg.min
治疗心衰的药物—神经、体液治 疗
• β-受体阻断剂 药理特性：A.负性肌力；B.负性传导；
C.部分有直接扩张血管作用。 优点：能够提高心衰患者成活率，改善 运动耐受性。在中、重度心衰患者体现 的尤为明显。 缺点：适应症窄；开始用药期间可加重 心衰（30%—40%）
人类认识心功能不全的过程
• 90年代
医学对心衰研究进入神经、体液水平，
提出在心衰病人交感——肾上腺髓质系统被激活
大量儿茶酚胺分泌，经测定心衰时去甲肾上腺素
的释放量比正常时增加50
β-受体阻断剂开
始用于治疗心衰。很快人们发现心衰时肾素-血管
紧张素-醛固酮系统激活，并认识到该系统与心肌
重构（心衰时为适应心脏负荷的增加，心肌及心
• 50年代末60年代初 在这个时期人们观察到部分心功能不全的
患者往往伴有浮肿，开始认识到心衰与体液郁积 有密不可分的关联，利尿剂应用心衰病人。 • 70年代初
这个时期人们发现心衰与心肌收缩力下降 有关，强心剂应用于临床。 • 80年代
人们开始认识到心脏的前后负荷加重时心衰 发生另一个重要因素，扩管剂开始广泛应用。
人类认识心功能不全的过程
• 50年代末60年代初（利尿） • 70年代初（强心） • 80年代（扩管） • 90年代（神经、体液水平疗法） • 近10年（心脏电同步治疗）
现代医学中心衰的治疗原则
• 消除诱因 • 利尿 • 强心 • 扩管 • 神经、体液治疗 • 心脏电同步治疗 • 其它：抗凝、抗心律失常 • 心脏移植
山西医科大学第二附属 医院
急诊科 张奕
心功能不全的定义
• 原发或继发心肌舒缩功能障碍导致心输出 量下降不能满足机体代谢需要的病理生理 过程称为心功能不全。
• 在足够体液容量、心率及充盈压下，由于 心输出量下降导致的一系列综合征。表现 为：运动耐量下降、呼吸困难、体液潴留。
心衰患者的心脏就像一头载重的驴子 …
治疗心衰的药物—强心药物
1）洋地黄类
药理作用：A.正性肌力；B.负性传导；C.提高
迷走神经张力，降低交感神经兴奋性；D.对心衰患者 有利尿作用。
三种wenku.baidu.com见洋地黄类药物的对比：
地高辛 西地兰 毒K
半衰期（h） 36
33 19
正性肌力 +++ +++ +++
负性传导 ++
++ +
治疗心衰的药物—强心药物
代表药物：多巴酚丁胺 用法：2ug/Kg.min
4）多巴胺受体激动剂
治疗心衰的药物—扩管剂
• 口服扩管药 代表药物：钙离子拮抗剂、血管酶抑制 剂、硝酸异戊脂类、α-受体阻滞剂等
治疗心衰的药物—扩管剂
• 静脉扩管剂
扩张静脉 为主的药
物
同时扩张 动、静脉
的药物
扩张动脉 为主的药
物
常用药物 对肺动脉 压的影响
50mg/tid d
治疗心衰的药物—神经、体液治疗
• 肾素-血管紧张素-醛固酮系统拮抗剂 分类：1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）；2）血
管紧张素受体拮抗剂（ARB）；3）肾素抑制剂。
心脏机制（ACEI）
1）减少循环和心肌组织中的肾素、血管紧张素； 2）降低交感神经兴奋性； 3）促进缓激肽和前列腺素释放； 4）提高心室和动脉顺应性，防止进行性左室扩大； 5）直接抑制心肌细胞增生及心肌间质纤维化； 6）增加冠脉灌注。
心力衰竭的临床表现（三大主症）
• 肺循环充血 1）呼吸困难（劳力性呼吸困难、夜间阵发 性呼吸困难、端坐呼吸等） 2）肺水肿
• 体循环淤血（静脉淤血、水肿、肝淤血等）
• 心输出量不足（皮肤苍白、发绀，乏力、 失眠、嗜睡，尿量减少，心源性休克等）
心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别
出汗 发绀 胸廓 胸部叩诊 哮鸣音 痰、湿罗音 痰的性质 利尿剂治疗
治疗心衰的药物—利尿剂
• 利尿剂 使用原则（美国心血管协会）
1）不推荐作为第一线药物用于心功能Ⅰ—Ⅱ级患者； 2）心功能Ⅲ级患者每天给予利尿剂是必要的； 3)心功能Ⅳ级患者应给予高效利尿剂。
须注意的问题
1）在补钾的同时，注意补镁； 2）保钾利尿剂与ACEI药物合用有协同作用，应注意防止出现 高钾； 3）防止出现低钠血症； 4）螺内酯有拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统作用，在心衰治 疗中的地位正在提高； 5）利尿剂可致糖耐量减低，影响脂质代谢； 6）利尿剂同时降低前后负荷。
肌间质在细胞结构、功能、数量及遗传表现方面
出现的适应性、增生性变化。）有密不可分的关
系，于是肾素-血管紧张素-醛固酮系统拮抗剂在
心衰中的应用提到了一个前所未有的高度。
人类认识心功能不全的过程
• 近10年 临床研究中发现在中度以上心衰
患者中多伴有束支传导阻滞，尤以左束 支传导阻滞（LBBB）多见，造成左、 右心室运动不同步。于是在欧、美国家 开始采用心脏再同步治疗(CRT)。从多 中心、大样本研究结果显示:这一部分的 患者的存活率明显提高。
心源性哮喘 多有 有 正常 浊音 声调较低
明显 粉红色泡沫 有一定疗效
支气管哮喘 多无
急性发作时多无 扩张 清音 呈高调乐音 不明显 白粘液性痰或黄色脓痰 无明显反应
水肿鉴别
心源性水肿
部位
低垂部位
发生速度 快
性质 时间
硬、不易移动 活动后
肾源性水肿 疏松部位 慢
软、易移动 晨起
人类认识心功能不全的过程
治疗心衰的药物—神经、体液治 疗
• 肾素-血管紧张素-醛固酮系统拮抗剂 适应症：
1）症状性心功能不全和收缩性心功能不全； 2）AMI后心功能不全（LVEF≦40%）
用法：从小剂量开始直至目标或最大剂量。
卡托普利 依纳普利
初始剂量 6.25mg/ti 2.5mg/q
d
d
目标剂量 20-
10mg/bi
2）磷酸二酯酶抑制剂 药理作用：A.正性肌力；B.正性传导； C.扩张外周血管。 缺点：副作用大，易致恶性心律失常。
代表药物：氨力农，米力农 3）钙敏感药物
现处于动物实验，尚未用于临床。
治疗心衰的药物—强心药物
4）肾上腺能受体激动剂 药理作用：A.正性肌力；B.正性传导；C. 提高血压外周阻力；D.降低肺动脉压力；E. 在扩大的心脏可降低心脏后负荷。
硝酸甘油
硝普钠
+
酚妥拉明
+
对前负荷 的影响 +++
++
+
对后负荷 的影响 +
+++
+++
用药速度
5-100 ug/Kg.min
0.2-40 ug/Kg.min
0.25-10 ug/Kg.min
治疗心衰的药物—神经、体液治 疗
• β-受体阻断剂 药理特性：A.负性肌力；B.负性传导；
C.部分有直接扩张血管作用。 优点：能够提高心衰患者成活率，改善 运动耐受性。在中、重度心衰患者体现 的尤为明显。 缺点：适应症窄；开始用药期间可加重 心衰（30%—40%）
人类认识心功能不全的过程
• 90年代
医学对心衰研究进入神经、体液水平，
提出在心衰病人交感——肾上腺髓质系统被激活
大量儿茶酚胺分泌，经测定心衰时去甲肾上腺素
的释放量比正常时增加50
β-受体阻断剂开
始用于治疗心衰。很快人们发现心衰时肾素-血管
紧张素-醛固酮系统激活，并认识到该系统与心肌
重构（心衰时为适应心脏负荷的增加，心肌及心
• 50年代末60年代初 在这个时期人们观察到部分心功能不全的
患者往往伴有浮肿，开始认识到心衰与体液郁积 有密不可分的关联，利尿剂应用心衰病人。 • 70年代初
这个时期人们发现心衰与心肌收缩力下降 有关，强心剂应用于临床。 • 80年代
人们开始认识到心脏的前后负荷加重时心衰 发生另一个重要因素，扩管剂开始广泛应用。
人类认识心功能不全的过程
• 50年代末60年代初（利尿） • 70年代初（强心） • 80年代（扩管） • 90年代（神经、体液水平疗法） • 近10年（心脏电同步治疗）
现代医学中心衰的治疗原则
• 消除诱因 • 利尿 • 强心 • 扩管 • 神经、体液治疗 • 心脏电同步治疗 • 其它：抗凝、抗心律失常 • 心脏移植