应早期鉴别和区别治疗视神经脊髓炎与多发性硬化

视 神 经 脊 髓 炎（NMO）是 主 要 累 及 视 神 经 和 脊 髓的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病。1884 年首先 由 Devic 报 告 ，故 又 称 为 Devic's 病 。 在 中 枢 神 经 系 统 炎 性 脱 髓 鞘 疾 病 中，视 神 经 脊 髓 炎 在 亚 洲 人 群 较 为 多 见 ，而 欧 美 人 群 则 以 经 典 型 多 发 性 硬 化（M S）更 常 见 。 近 年 研 究 发 现 ，中 枢 神 经 系 统 水 通 道 蛋 白 aquaporin ⁃ 4（AQP4）抗 体（NMO ⁃IgG）为 视 神 经 脊 髓 炎 较 为 特 异 性 的 免 疫 学 标 志 物，对 视 神 经 脊 髓 炎 和 多 发 性 硬 化 具 有 鉴 别 诊 断 价 值［1⁃ 。 2］ 不 论 在 种 族 分 布 、免 疫 学 机 制 、病 理 改 变 、临 床 表 现 和 影 像 改 变 ， 以 及 治 疗 和 预 后 等 方 面，视 神 经 脊 髓 炎 均 与 多 发 性 硬 化 不 同 ，应 在 疾 病 早 期 进 行 鉴 别 ，以 利 于 区 别 治 疗视神经脊髓炎和多发性硬化。
作 者 单 位 ：100853 北 京 ，解 放 军 总 医 院 南 楼 神 经 内 科 ，Email： wuwp@vip.sina.com
果较多发性硬化差。约 15%的视神经脊髓炎患者 存 在 视 神 经 和 脊 髓 以 外 的 症 状 ，如 脑 病 表 现 、下 丘 脑和脑干症状。
虽 然，大 多 数 视 神 经 脊 髓 炎 患 者 预 后 不 如 多 发 性 硬 化，但 较 少 进 展 为 继 发 进 展 型 。 视 神 经 脊 髓 炎 复 发 频 率 显 著 高 于 经 典 型 多 发 性 硬 化，部 分 患 者 在 疾 病 早 期 即 呈 丛 集 性 复 发，1 年 复 发 率 为 60%、3 年 复 发 率 可 高 达 90%［3］，如 何 防 治 视 神 经 脊 髓 炎 的 复 发是神经科医师需要面对的严重挑战。视神经脊 髓 炎 在 妊 娠 期 间 更 易 复 发，而 多 发 性 硬 化 则 易 在 分 娩后复发。西方国家的部分视神经脊髓炎患者为 单 时 相 病 程，一 般 双 侧 视 神 经 炎 和 脊 髓 炎 同 时 或 相 继 发 病，男 女 比 例 相 似 。 ［3］ 单 时 相 视 神 经 脊 髓 炎 患 者 的 神 经 功 能 障 碍 较 复 发 型 患 者 更 严 重，约 50% 单 时 相 视 神 经 脊 髓 炎 患 者 遗 留 至 少 单 眼 盲，另 一 眼 视 力 亦 迅 速 下 降 ，而 复 发 型 患 者 28% 遗 留 单 眼 盲 。 ［3］ 有 50%的复发型视神经脊髓炎患者发病 5 年后不能 独 立 行 走 。 ［3⁃4］
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病灶部位脊髓可萎缩。这种长脊髓脱髓鞘改变的 患者，血清 NMO⁃IgG 抗体阳性检出率较高。
近 年 的 MRI 研 究 发 现，视 神 经 脊 髓 炎 患 者 可 存 在 脑 内 病 灶，但 这 种 病 灶 不 符 合 多 发 性 硬 化 病 灶 的 特点（图 2）。约半数患者发病初期头部 MRI 检查无 异 常 ，但 在 以 后 的 复 查 过 程 中 可 发 现 异 常 病 灶 ，这 些 病 灶 多 为 非 特 异 性 病 变，其 中 少 部 分 位 于 大 脑 半 球，融 合 至 皮 质 下 区，另 一 些 病 灶 分 布 于 下 丘 脑、丘 脑、第 三 或 第 四 脑 室 周 围、大 脑 脚 等；与 多 发 性 硬 化 不 同 的 是，增 强 MRI 扫 描 这 些 脑 内 病 灶 不 强 化 。 但 下 丘 脑、第 三 或 第 四 脑 室 周 围 病 灶 可 高 表 达 AQP4， 提示这些病变可能与水通道蛋白表达强度有关。
中国现代神经疾病杂志 2012 年 4 月第 12 卷第 2 期 Chin J Contemp Neurol Neurosurg, April 2012, Vol. 12, No. 2
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抗 体（APOAb）阳 性 等 。 部 分 视 神 经 脊 髓 炎 患 者 还 可伴有内分泌功能紊乱（Vernant 综合征）。1997 年， 首 先 由 Vernant 等 报 ［5］ 告 了 8 例 女 性 复 发 型 视 神 经 脊髓炎患者，其中 7 例在视神经脊髓炎复发时闭经、 3 例血清催乳素水平升高并异常泌乳、1 例发生尿崩 症、3 例可能因下丘脑功能障碍而引起肥胖和贪食； 头部增强 MRI 扫描发现 3 例下丘脑和垂体呈部分强 化。另有文献报道 2 例复发型视神经脊髓炎患者临 床表现嗜睡、低血钠和低体温，MRI 提示存在下丘脑 病 灶 。 ［6］
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中国现代神经疾病杂志 2012 年 4 月第 12 卷第 2 期 Chin J Contemp Neurol Neurosurg, April 2012, Vol. 12, No. 2
·专 论·
吴卫平
【关键词】 视神经脊髓炎； 诊断，鉴别； 多发性硬化； 综述 【Key words】 Neuromyelitis optica; Diagnosis, differential; Multiple sclerosis; DOI：10.3969/j.issn.1672⁃6731.2012.02.002
Review
Differentiate the diagnosis and treatment of neuromyelitis optica and multiple sclerosis at early stage
WU Wei⁃ping Department of Neurology, General Hospital of Chinese PLA, Beijing 100853, China Corresponding author: WU Wei⁃ping (Email: wuwp@vip.sina.com)
一 、临 床 表 现 和 预 后 不 同 我 国 绝 大 多 数 视 神 经 脊 髓 炎 为 复 发 型，此 型 患 者 女 性 远 高 于 男 性，女 男 比 例 可 高 达 10∶1，笔 者 的 研 究 资 料 约 为 12.50∶1，明 显 高 于 多 发 性 硬 化 女 男 比 例（2∶1）。 视 神 经 脊 髓 炎 患 者 临 床 主 要 表 现 为 视 力 障 碍 和 脊 髓 炎，其 神 经 功 能 障 碍 程 度 显 著 重 于 多 发 性 硬 化 ，视 力 急 剧 下 降 甚 至 失 明 ，双 侧 下 肢 瘫 痪 和 尿 潴 留 及 感 觉 障 碍，不 但 发 病 时 神 经 功 能 障 碍 严 重 ，且 预 后 较 差 ，许 多 患 者 可 遗 留 显 著 视 力 障 碍 甚 至 失 明，以 及 双 侧 下 肢 功 能 障 碍 。 应 用 大 剂 量 甲 泼 尼龙冲击治疗视神经脊髓炎患者的视力障碍的效
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图 2 多 发 性 硬 化 脊 髓 MRI 所 见 ：矢 状 位 和 横 断 面 T2WI 显 示 病 灶 位 于 脊 髓 周 围 ，较 为 局 限 ，病 灶 范 围 < 2 个 椎 体 节 段 A 矢 状 位 T2WI 显 示 寰 枢 椎 之 间 髓 内 梭 形 信 号 B 横断面 T2WI 扫描可见病灶位于髓内偏右侧，切面呈类圆形， 边界局限 C 矢状位 T2WI 显示病灶呈长 T2 信号 D 横 断面 T2WI 扫描信号反应均匀，边界局限
Figure 2 Spinal cord MRI findings of MS, axial T2WI MR imaging shows the lesions are located in the periphery of spinal cord, and sagittal T2WI MR imaging shows the lesions involve less than 2 segments of vertebral body. Sagittal T2WI shows spindle⁃shape signal in atlantoaxial medulla (Panel A). Axial T2WI scanning shows the lesion is located toward the right side of the medulla, and the border is limited (Panel B). Sagittal enhanced T2WI scanning shows the lesion is long T2 signal (Panel C). Axial T2WI shows homogenous signal response with limited border line (Panel D)
部分视神经脊髓炎患者可伴发其他自身免疫 性 疾 病，例 如 系 统 性 红 斑 狼 疮、干 燥 综 合 征、混 合 结 缔 组 织 病 、重 症 肌 无 力 、甲 状 腺 功 能 亢 进 、桥 本 病 、 结 节 性 多 动 脉 炎、恶 性 贫 血、溃 疡 性 结 肠 炎、原 发 性 硬 化 性 胆 管 炎、特 发 性 血 小 板 减 少 性 紫 癜 等 。 视 神 经脊髓炎亦可伴有血清及其他自身免疫抗体水平 升 高 ，如 抗 核 抗 体 谱（ANAs）、抗 干 燥 综 合 征 抗 原 A （SS⁃A）或 B（SS⁃B）抗体、抗心磷脂抗体（ACA）、抗中 性 白 细 胞 胞 质 抗 体（ANCA）、抗 甲 状 腺 过 氧 化 物 酶
图 1 视 神 经 脊 髓 炎 脊 髓 MRI 所 见 ：矢 状 位 和 横 断 面 T2WI 序 列 病 灶 位 于 脊 髓 中 央，病 灶 范 围 > 3 个 椎 体 节 段 A 矢 状位 T2WI 显示胸髓内异常高信号，长度 > 3 个椎体节段（箭 头 所 示） B 矢 状 位 T2WI 显 示 颈 胸 交 界 处 髓 内 异 常 高 信 号，长度为 4 个椎体节段（箭头所示） C 矢状位 T2WI 显示 病 灶 上 部 位 于 C7 椎 体 水 平（箭 头 所 示） D ~ F 横 断 面 T2WI（按 照 头 至 足 方 向 通 过 病 灶 的 横 断 面）扫 描 显 示，髓 内 病灶呈均匀长 T2 改变，以中央管为中心，位于脊髓中央
Figure 1 Spinal cord MRI findings of NMO, axial T2WI MR imaging shows the lesions are located in the central of spinal cord, and sagittal T2WI MR imaging shows the lesions are longer than 3 segments of vertebral body. Sagittal T2WI shows abnormal high signal in the medulla at more than 3 thoracic vertebral body (Panel A). Sagittal T2WI shows abnormal high signal in the medulla at cervicothoracic junction with the length of 4 verbebral body (Panel B). Sagittal T2WI shows the upper part of the lesion is located at C7 level (Panel C). Axial T2WI (from head toward foot) scanning shows homogeneous long T2 changes are located at the center of medulla around the central canal (Panel D-F)
二、MRI 表现不同 视神经脊髓炎患者 MRI 表现为长脊髓炎性脱 髓鞘病灶，长度一般大于 3 个椎体节段，多位于颈髓 和 胸 髓 ，横 断 面 成 像 病 灶 主 要 位 于 脊 髓 中 央 ，累 及 大部分灰质和部分白质（图 1）。急性期病灶部位脊 髓 肿 胀 ，严 重 者 可 见 空 洞 样 改 变 ，增 强 扫 描 后 病 灶 可 强 化 ，颈 髓 病 灶 可 向 上 延 伸 至 延 髓 下 部 ；恢 复 期