精神分裂症症状识别与处理原则

精神分裂症的症状识别与处理原则
一、概念与流行病学
（一）精神分裂症的概念
一种病因复杂的常见精神病，以精神活动的不协调为特征，具有感知、思维、情感、行为等多方面的障碍，通常无意识和智能改变。

多起病于青壮年，常缓慢起病、病程迁延，部分病人有慢性化倾向或发展为精神衰退。

（二）概念的分析
1.何谓“分裂” （1）精神活动本身的不协调，表现为统一性和完整性受损（2）精神活动与环境的不协调，表现为脱离现实
2.诊断的目的就在于寻找这些不协调
（三）概念的衍变
1.早发性痴呆（dementia praecox）（1）Morel（1857）：将无外界原因而在青春期发病的精神衰退称为“早发性痴呆”。

（2）Kahlbaum（1874）：将具有特殊精神障碍并伴有全身肌肉紧张的病例称为“紧张症”。

（3）Hecker（1871）：将发生于青春期具有荒谬、愚蠢行为的病例称为“青春痴呆”。

（4）Kraepelin （1896）：认为上述描述并非独立的疾病而是同一疾病的不同类型。

多发于青年，最终发展为衰退，称为“早发性痴呆”。

2. 精神分裂症 E. Bleuler（1911）：指出情感、联想和意志障碍是本病的原发性症状，而中心问题是人格的分裂，故提出“精神分裂”的概念。

因本病的结局并非皆以衰退告终，因此建议命名为“精神分裂症”。

（四）流行病学：患病率
1. 终生患病率（1）比较公认的是10‰左右（1%）；（2）我国 1982 年 12 地区调查：5.69‰；（3）我国 1993 年 7 地区调查：6.55‰；（4）美国 1988 年调查：13‰。

（五）流行病学：患病率分布特征
1. 女性高于男性：女性7.7‰、男性 5.4‰；
2.与家庭经济水平呈负相关；
3. 与文化水平呈负相关；
4.城市高于农村；
5.发达国家高于发展中国家。

（六）流行病学：发病率
1.发病率：确切资料很难得到；0.2‰～0.6‰之间，平均0.3‰。

2. 年龄与发病率：多发于 16～35 岁，即多为青壮年起病。

二、病因与发病机制
（一）病因学：遗传因素
1. 双生子研究：单卵双生子比双卵双生子高 4～6 倍。

2.寄养子研究：证实遗传因素的作用大于环境因素。

3.遗传方式研究：精神分裂症可能是一种多基因疾病。

（二）病因学：神经病理
1.尸解发现颞叶中前部和额叶脑组织萎缩；
2.CT 发现脑室扩大和沟回增宽；
3.PET 发现额叶功能低下。

（三）病因学：神经发育
患者童年期的神经精神发育迟缓。

学会行走、说话的时间晚，有更多的言语问题和较差的运动协调能力。

智商较低，在游戏中更愿独处，回避与其他儿童交往。

可能是遗传和母孕期或围产期损伤所致
（四）神经发育障碍假说
遗传易患因素和母孕期或围产期损伤。

胚胎的新皮质形成期，神经细胞从大脑深部向皮层迁移中出现紊乱，导致心理整合功能异常。

随着进入青春期或成年早期，在外界不良刺激下，出现精神分裂症的症状。

（五）病因学：心理社会因素
1.社会因素：社会地位、经济状况、文化水平。

2.心理因素：40%～80%有病前心理因素，但心理因素只是起到诱发作用或是患病的早期表现。

3.病前性格：多为内向、孤僻、敏感多疑。

（六）发病机制：神经生化
1.多巴胺功能亢进假说（1）苯丙胺导致精神分裂症样症状；（2）精神分裂症患者血浆和脑脊液 HVA 增高；（3）神经影像学研究显示部分脑区的 D2 受体密度增高；（4）传统抗精神病药物可阻断 D2 受体；（5）多巴胺功能亢进与分裂症阳性症状有关。

2.兴奋性氨基酸功能低下假说（1）部分脑区的谷氨酸受体功能低下；（2）谷氨酸受体拮抗剂苯环己哌啶（PCP）可导致精神分裂样症状；（3）抗精神病药可以增强中枢谷氨酸功能。

3. 5-羟色胺功能亢进假说（1）新型抗精神病药除了阻断 D2 受体外，也有强的 5-HT2A 的拮抗作用。

（2）5-HT 与 DA 系统的交互作用在精神分裂症的病因学和治疗学当中占据重要地位。

（3）5-HT 功能亢进可能与分裂症阴性症状有关。

三、临床表现与类型
（一）临床表现：起病形式
1. 急性：2 周以内；
2. 亚急性：2 周～3 个月；
3. 慢性：3 个月以上，最为常见。

（二）临床表现：早期阶段
1. 急性起病者（1）突然兴奋、冲动，行为反常；（2）可伴有意识障碍，尤其心因下起病者。

2.亚急性起病者：情感症状、强迫症状、妄想。

（三）临床表现：早期阶段
1.慢性起病者（1）性格改变：冷淡、疏远、敌意、少语、懒散、多疑、恐惧等。

（2）类神经症症状：躯体不适、失眠、易疲劳、强迫、刻板、情绪不稳，人格解体等。

（四）临床表现：充分发展阶段
1.特征性症状思维联想障碍（1）缺乏连贯性和逻辑性，是最具有特征性的症
状。

（2）常表现为：思维松散、破裂性思维、思维中断、思维云集、象征性思维、语词新作、逻辑倒错性思维、诡辩性思维、思维贫乏。

2.特征性症状情感障碍（1）情感迟钝淡漠、情感反应与思维内容及外界刺激不配合。

（2）常表现为：情感迟钝、情感淡漠、情感倒错、矛盾情感等。

3. 特征性症状意志行为障碍（1）意志缺乏；（2）意向倒错；（3）矛盾意向。

4.附加常见症状（1）幻觉和感知综合障碍：言语性幻听常见。

（2）妄想：最常见症状之一，特点如下。

①内容离奇、逻辑荒谬、发生突然；②泛化或具有特殊意义；③患者常不愿暴露。

（3）被动体验（4）紧张综合征：紧张性木僵、紧张性兴奋。

（五）临床表现：疾病后期
1.病程为持续进展或间歇发作。

2.部分病人最终衰退，以阴性症状为主：思维贫乏、情感淡漠、意志缺乏。

3. 有些病人则病情好转、残留个别症状。

4. 有些病人病情控制稳定后可出现抑郁状态。

（六）偏执型精神分裂症
1. 最为常见
2.起病年龄较晚，多在中年
3.起病较缓慢
4.以妄想为主要表现，常伴有幻觉
5.病程进展较缓慢
6.疗效相对较好
（七）青春型精神分裂症
1.青春期起病，15～25 岁
2.起病形式多为急性或亚急性
3.以思维、情感、行为的不协调为主要表现
4.妄想和幻觉多呈片断性
5.预后欠佳
（八）紧张型精神分裂症
1.多发于青、中年
2.多急性起病
3.病程多呈发作性
4.以紧张综合征为主要表现
5.预后最好
（九）单纯型精神分裂症
1.青少年起病
2.起病隐袭
3.缓慢发展，逐渐趋向精神衰退
4. 以思维贫乏、情感淡漠、意志缺乏、社会性退缩等阴性症状为主要临床相
5.从无明显的阳性精神病性症状
6.预后最差
（十）未分化型精神分裂症
无法归入前述分型；具有一种以上的亚型特点。

目前有增多趋势，可能与早期发现、早期治疗有关。

（十一）精神分裂症的阳性、阴性症状
1.阳性症状：精神功能的异常或亢进，包括幻觉、妄想、明显的思维形式障碍、反复的行为紊乱和失控。

2. 阴性症状：精神功能的减退或缺失，包括情感平淡、言语贫乏、意志缺乏、无快感体验注意障碍。

（十二）I 型和 II 型精神分裂症
1.I 型分裂症：（1）以阳性症状为特征；（2）药物疗效好；（3）无认知改变；（4）预后良好；（5）生物学基础是多巴胺功能亢进。

2. II 型分裂症：（1）以阴性症状为主；（2）药物疗效差；（3）伴认知损害；（4）预后差；（5）有额叶脑萎缩；（6）多巴胺功能没有特殊改变。

图 1 精神分裂症的 5 轴症状
四、诊断与鉴别诊断
（一）诊断要点
1. 诊断基础是：（1）详细的病史采集；（2）认真的精神检查；（3）密切的临床观察。

2. 精神症状及其特点的确认是关键。

3.不典型病例的诊断更需排除法和纵向观察。

（二）诊断标准
1.症状标准：9 项中至少 2 项。

2. 严重标准：自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。

3. 病程标准：至少持续 1 个月。

4.排除标准：排除器质性及精神活性物质所致精神障碍。

（三）四 A 症状
1.E. Bleuler 提出（1）联想障碍（Association）（2）情感障碍（Affection）（3）矛盾意向（Ambivalence）（4）内向性（Autism）
（四）首级症状
1.思维鸣响、争论性幻听、评论性幻听、躯体影响妄想、思维被夺、思维被插入、思维被广播、精神分裂症阳性症状阴性症状焦虑/抑郁攻击/敌意认知缺陷被强加的情感、被强加的冲动、被强加的意志、妄想性知觉。

2.首级症状的发生率在 70%左右。

（五）鉴别诊断
1. 脑器质性、躯体疾病或精神活性物质所致精神障碍。

2. 偏执性精神病。

3.情感性精神障碍（心境障碍）。

4.神经症（焦虑障碍）。

5. 应激相关障碍（心因性反应）。

五、治疗与预后
（一）治疗
1. 早发现、早诊断、早治疗。

2. 药物治疗：足量足程。

（1）传统抗精神病药物：氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇、舒必利等。

（2）非典型抗精神病药物：利培酮、奥氮平、奎硫平、阿立哌唑、氯氮平等。

3. 电抽搐治疗：适用部分急性期患者。

4. 心理及康复治疗：主要用于缓解期病人。

（二）抗精神病药分类的新概念
1. 第一代（传统）抗精神病药，或多巴胺受体阻断剂。

低效价/氯丙嗪，中效价/奋乃静，高效价/氟哌啶醇
2. 第二代（非传统）抗精神病药（1）5-羟色胺-多巴胺拮抗药（SDAs）：利培酮，齐拉西酮；（2）多受体作用药（MARTAs）：氯氮平，奥氮平，奎硫平；（3）选择性 D2/D3 受体拮抗药：氨磺必利；（4）多巴胺受体部分激动剂：阿立哌唑。

（三）多巴胺通路与传统抗精神病药
1. 黑质纹状体通路——EPS（锥体外系反应）
2. 中脑边缘通路——抗精神病作用
3. 中脑皮质通路——复杂的作用（阴性症状）
4. 结节漏斗通路——催乳素分泌
（四）抗精神病药的疗程
1. 急性期：急性治疗，2 周内达有效剂量，一般至少 4～8 周。

2. 恢复期：巩固治疗，继续有效剂量至少 6 月。

3. 稳定期：维持治疗，维持剂量通常比有效剂量低。

4.停药：少数患者，缓慢逐渐减量，直至停用。

抗精神病药疗程示意图图 2 抗精神病药疗程示意图
（五）精神分裂症的预后--4 个 1/4 之说
1. 1/4 病人痊愈，社会功能良好；
2. 1/4 病人少数症状残留，社会功能较好；
3. 1/4 病人多数症状残留，社会功能损害；
4. 1/4 病人恶化、衰退。

（六）预后的相关因素
1.预后良好：（1）急性起病；（2）病程短暂；（3）既往无精神疾病史；（4）具有活跃的情感症状；（5）发病年龄较大；（6）病前个性良好；（7）社会适应良好；（8）社会交往关系融洽；（9）工作成绩优良。

2. 预后欠佳：（1）徐缓发病；（2）病程冗长；（3）有精神疾病史；（4）情感淡漠；（5）发病年龄较轻；（6）病前个性反常；（7）社会适应不良；（8）倾向社会性隔绝；（9）工作成绩欠佳。