第十章++焦虑与恐惧相关障碍

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一、 病因与发病机制
（一）遗传
Meta分析提示广泛性焦虑障碍有明显家族聚集性，遗传度大约为30%～40%。有研究 发现广泛性焦虑障碍可能与D2受体、多巴胺转运体受体、5-HT转运体受体等基因多态性相 关。
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包括冠心病、心肌梗死、脑梗死、脑白质缺血等，常常是中老年焦虑的器质性因素，而对 疾病的焦虑反应加重了原有的疾病，此时的治疗应同时针对原发疾病和焦虑障碍。
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（二）鉴别诊断
2. 精神障碍相关焦虑 （1）抑郁障碍：广泛性焦虑障碍与抑郁障碍有许多症状重叠，目前临床常用的方法是分别 评估抑郁和焦虑的严重程度和病程，且优先考虑抑郁障碍的诊断。 （2）其他焦虑障碍：广泛性焦虑障碍常常合并其他焦虑障碍，最常见的是惊恐障碍。如果 焦虑是对特定对象和情景的反应，并达到恐惧症的诊断标准，则分别列出。 （3）精神分裂症：有时精神分裂症患者也会出现明显的焦虑，只要发现有精神病性症状， 就不考虑广泛性焦虑障碍的诊断。
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三、 诊断与鉴别诊断
（一）诊断要点
1. 患者以惊恐发作为主要临床症状，并伴有自主神经相关症状。 2. 在大约1个月之内存在数次严重焦虑（惊恐）反复发作，且
① 发作出现在没有客观危险的环境； ② 发作不局限于已知的或可预测的情境； ③ 发作间期基本没有焦虑症状。 3. 排除其他临床问题导致的惊恐发作。
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（三）心理相关因素
行为主义理论认为，焦虑是对某些环境刺激的恐惧而形成的一种条件反射。心理动力 学理论认为，焦虑源于内在的心理冲突，是童年或少年期被压抑在潜意识中的冲突在成年 后被激活，从而形成焦虑。
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（二）心理治疗
1. 健康教育 让患者明白疾病的性质，增进患者在治疗中的合作，在焦虑发作时对焦虑体验有正确
的认知，避免进一步加重焦虑。鼓励患者进行适当的体育锻炼，并坚持正常生活工作。 2. 认知行为治疗
广泛性焦虑障碍患者容易出现两类逻辑错误：其一是过高地估计负性事件出现的可能 性，尤其是与自己有关的事件；其二是过分戏剧化或灾难化地想象事件的结果。对患者进 行全面的评估后，治疗者就要帮助患者改变不良认知并进行认知重建。
（二）神经生物学因素
1. 神经影像学 研究发现广泛性焦虑障碍的青少年杏仁核、前额叶背内侧体积增大；杏仁核、前扣
带回和前额叶背内侧活动增加，并与焦虑的严重程度正相关。
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（二）神经生物学因素
2. 神经生化 （1）γ-氨基丁酸：苯二氮䓬类药物激动GABA受体有抗焦虑作用。PET研究发现GAD患者 左颞极GABA受体结合率降低。 （2）5-羟色胺：敲除5-HT1A受体基因，导致小鼠焦虑样行为增加，探索行为减少；小鼠过 度表达5-HT1A受体导致焦虑样行为减少，探索行为增加；激动5-HT2A受体导致焦虑样行为， 缺乏5-HT2A受体的小鼠焦虑样行为较少，探索性行为增加。 （3）去甲肾上腺素：对蓝斑的持续刺激可导致焦虑样症状，应激诱导的NE释放可促进模型 动物的焦虑样行为，包括在高架十字迷宫开臂中探索行为的减少和社会交往行为的减少。
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二、临床表现
（一）惊恐发作（panic attacks）
患者在无特殊的恐惧性处境时，突然感到一种突如其来的紧张、害怕、恐惧感，此时 患者伴有濒死感、失控感、大难临头感；患者肌肉紧张，坐立不安，全身发抖或全身无力； 常常有严重的自主神经功能紊乱症状，如出汗、胸闷、呼吸困难或过度换气、心动过速、 心律不齐、头痛、头昏、四肢麻木和感觉异常等，部分患者可有人格或现实解体。
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（三）自主神经功能紊乱
表现为心动过速、胸闷气短、头晕头痛、皮肤潮红、出汗或苍白、口干、吞咽梗阻感、 胃部不适、恶心、腹痛、腹胀、便秘或腹泻，尿频等症状。有的患者可出现早泄、勃起功 能障碍、月经紊乱、性欲缺乏等症状。
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（三）回避行为（avoidance behavior）
60%的患者对再次发作有持续性的焦虑和关注，害怕发作产生不幸后果。并出现与 发作相关的行为改变，如回避工作或学习场所等。部分患者置身于某些地方或处境，可 能会诱发惊恐发作，这些地方或处境使患者感到一旦惊恐发作，则不易逃生或找不到帮 助，如独自离家、排队、过桥或乘坐交通工具等，称为场所恐惧症。
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（二）神经生物学相关因素
1. CO2超敏学说 给惊恐障碍患者吸入5%的CO2可诱发惊恐发作，而健康人无此反应；高碳酸血症刺激
脑干的CO2感受器，此时患者出现过度通气和惊恐发作。 2. GABA系统
BZDs能迅速控制惊恐障碍的发作，这与BZD-GABAA受体复合物抑制神经兴奋传导有 关。
广泛性焦虑障碍（general anxiety disorder，GAD）是一种精神障碍，患者常常有不明 原因的提心吊胆、紧张不安，显著的自主神经功能紊乱症状、肌肉紧张及运动性不安。患者往 往能够认识到这些担忧是过度和不恰当的，但不能控制，因难以忍受而感到痛苦。患者常常因 自主神经症状就诊于综合性医院，经历不必要的检查和治疗。
二、临床表现
（一）精神性焦虑
精神上的过度担心是焦虑症状的核心。表现为对未来可能发生的、难以预料的某种危 险或不幸事件经常担心。有的患者不能明确意识到他担心的对象或内容，而只是一种提心 吊胆、惶恐不安的强烈内心体验，称为自由浮动性焦虑（free-floating anxiety）。有的患 者担心的也许是现实生活中可能将会发生的事情，但其担心、焦虑和烦恼的程度与现实很 不相称，称为预期焦虑（apprehensive expectation）。
四、 治疗
（一）药物治疗
急性期以缓解或消除焦虑症状及伴随症状，提高临床治愈率，恢复社会功能，提高生 存质量为目标。 1. 有抗焦虑作用的抗抑郁药
SSRIs和SNRIs对广泛性焦虑有效，且药物不良反应少，患者接受性好，如帕罗西汀、 文拉法辛、度洛西汀、艾司西酞普兰等，目前已在临床上广泛使用。三环类抗抑郁剂如丙 咪嗪、阿米替林等对广泛性焦虑有较好疗效，但较强的抗胆碱能副作用和心脏毒性作用限 制了它们的应用。
掌握 焦虑与恐惧相关障碍症状及特点。
熟悉 焦虑与恐惧相关障碍与其他相关疾病的鉴别。
了解 焦虑与恐惧相关障碍药物治疗以及其他治疗方法。
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第一节
广泛性焦虑障碍
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（三）心理相关因素
精神分析相关的焦虑理论对惊恐障碍进行了阐释，即认为惊恐发作是个体害怕潜意识 的冲动影响现实生活，但其科学性尚无法验证。行为主义理论认为惊恐障碍是与生活中创 伤性事件形成的条件联系，但多数患者不能找到相关的创伤性事件。儿童期的创伤性事件 可能与惊恐障碍形成有关，但需要进一步研究证实。
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（二）预期焦虑（apprehensive expectation）
患者在发作后的间歇期仍心有余悸，担心再发，不过此时焦虑的体验不再突出，而代之 以虚弱无力，需数小时到数天才能恢复。
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（一）药物治疗
2. 其他药物 丁螺环酮、坦度螺酮是5-HT1A受体的部分激动剂，因无依赖性常用于广泛性焦虑障碍
的治疗，但起效较慢。β-肾上腺素能受体阻滞剂对于减轻焦虑症患者自主神经功能亢进所 致的躯体症状如心悸、心动过速等有较好疗效。此外氟哌噻吨美利曲辛对焦虑也有较好的 缓解作用，但不宜长期使用，老年人使用可能诱发帕金森综合征。
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第二节
惊恐障碍
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惊恐障碍（panic disorder，PD）又称急性焦虑障碍。其主要特点是突然 发作的、不可预测的、反复出现的、强烈的惊恐体验，一般历时5～20分钟，伴 濒死感或失控感，患者常体验到濒临灾难性结局的害怕和恐惧，并伴有自主神 经功能失调的症状。
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一、 病因与发病机制
（一）遗传因素
由于惊恐障碍与其他焦虑障碍、抑郁障碍、物质滥用等的共病率较高，这些疾病的临 床表现部分重叠，其中遗传与非遗传危险因素的交互作用非常复杂，因此其病理机制不清。 从家系和双生子研究推断其遗传度为40%左右。女性的患病率高于男性可能提示惊恐障碍 与性别相关的遗传因素有关。
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（二）鉴别诊断
3. 药源性焦虑 许多药物在长期应用、过量或中毒、戒断时可致典型的焦虑症状。如哌甲酯、甲状腺
素、类固醇、茶碱、抗精神病药物（过量）使用，酒精、镇静催眠药戒断时等，根据服药 史可资鉴别。
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（二）躯体性焦虑
表现为运动性不安与肌肉紧张。运动性不安可表现搓手顿足、不能静坐、不停地来回走 动、无目的小动作增多。肌肉紧张表现为主观上的一组或多组肌肉不舒服的紧张感，严重时 有肌肉酸痛，多见于胸部、颈部及肩背部肌肉，紧张性头痛也很常见，有的患者可出现肢体 的震颤，甚至语音发颤。
第十章
焦虑与恐惧相关障碍
副主任医师
合肥市第四人民医院
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目录
第一节 广泛性焦虑障碍 第二节 惊恐障碍
第三节 场所恐惧障碍
第四节 社交焦虑障碍
第五节 特殊恐惧障碍
第六节 分离性焦虑障碍
重点难点
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（二）神经生物学因素
3. NE与5-HT系统 β受体拮抗剂能部分缓解惊恐障碍，但仅仅拮抗β受体并不能阻止乳酸诱发的惊恐发作；
蓝斑是NE的中枢，对其电刺激可导致动物的惊恐反应。 4. 神经影像学研究
影像学研究发现，惊恐障碍患者右侧颞中回、眶额内侧皮质体积减少；左前扣带回背 侧损伤可导致惊恐障碍；患者中脑体积增大；在激发状态时额叶脑功能活动信号不稳定， 而边缘系统和脑干的高活动状态得到延续。
（四）其他症状
广泛性焦虑障碍患者常合并疲劳、抑郁、强迫、恐惧、惊恐发作及人格解体等症状， 但这些症状常不是疾病的主要临床相。
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三、诊断与鉴别诊断
（一）诊断要点
必须在至少6个月内的大多数时间存在焦虑的原发症状，这些症状通常应包含以下要素：
1. 过度的焦虑和担忧 （为将来的不幸烦恼，感到忐忑不安，注意困难等） 2. 运动性紧张（坐卧不宁、紧张性头痛、颤抖、无法放松） 3. 自主神经活动亢进（出汗、心动过速或呼吸急促、上腹不适、头晕、口干等）
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（二）鉴别诊断
1. 躯体疾病相关焦虑 代谢综合征、高血压、糖尿病等导致全身血管病变的疾病同时也导致心脑血管疾病，