妊娠期甲状腺疾病的诊治

母体甲状腺疾病对胎儿的影响和治疗
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甲亢 亚临床甲亢
重度子痫前期 心衰 流产 早产
低体重 胎儿甲亢
与不良妊娠结局无明显关系
甲减 子痫前期 流产 早产 低体重 损害婴儿神经系统认知功能的发育
亚临床甲减 流产 早产 GDM
增加幼儿神经智力发育损害的风险
母体甲状腺疾病对胎儿的影响及治疗 ---ATD
? MMI和PTU均可引起出生缺陷，缺陷谱不同 ? MMI导致的出生缺陷更严重
而TRAb尚未清除），也可能会延迟出现，有必要对高风险婴儿进行严密随访， 通常持续时间为1~3个月，也可能更长。 ? 常规治疗方法是PTU5~10mg/kg.d，许多儿科内分泌专家改用MMI0.5~1mg/kg.d
母体甲状腺疾病对新生儿的影响及治疗---新生儿甲低
? 分为持续性甲低 暂时性甲低 ? 母体甲状腺疾病导致的新生儿甲低往往是暂时性的 ? 主要由ATD和抑制性TRAb引起，后者诱导的新生儿甲低较为少见 ? TRAb半衰期1~2周，抗体诱导的甲低通常持续3个月 ? 一经诊断应立即治疗，左旋甲状腺素
2017 妊娠和产后甲状腺疾病 诊断和处理：ATA指南
胎儿甲状腺的发育
胎儿甲状腺组织的发育与成熟
受精后24天---甲状腺开始形成 妊娠第13周---甲状腺开始摄碘并合成甲状腺素T4
胎儿甲状腺素的分泌
妊娠12-14周---血清中可检出低水平TT4和FT4 （主要为母体转运）
孕中期---随着胎儿甲状腺开始合成甲状腺素， 血清中TT4开始增加
减少母体甲状腺疾病对胎儿及新生儿的影响
Graves病
备孕期间治疗方案的选择——药物 同位素 手术 服用ATD期间可能妊娠者需尽快确认，以决定是否继续应用 ATD，低剂 量（MMI<5~10mg/d PTU100~200mg/d ）能维持甲功正常者停用所有
ATD，定期复查甲功，孕早期 1次/周，此后 1次/月
甲状腺相关物质的胎盘转运---免疫球蛋白
? 孕中期开始，母体的IgG类抗体通过胎盘Fc受体完成胎盘转运
? TPOAb TgAb TRAb---IgG
? TPOAb TgAb通常不会影响胎儿或新生儿的甲状腺功能
? TRAb可能是混合型抗体（刺激性+抑制性），对胎儿的影响更复杂，可 能导致胎儿及新生儿发生甲状腺功能亢进或甲状腺功能减低
甲减
备孕期间药物调整维持TSH参考范围下限~2.5mU/L 可能妊娠者需尽快确认，增加左旋甲状腺素20~30%
妊娠及分娩期
Graves病同位素/手术治疗者： 孕早期评估TRAb浓度 阳性者18~22周再次测定 过高者（3倍以上）或服用ATD至孕晚期者，30~34周再次测定，以评估 是否需要进行新生儿和产后监测
– PTU7.98% ，MMI9.12% ，无ATD暴露者5.7% ? 皮肤发育不全、脐膨出、腹裂、食道闭锁、胆道闭锁、面部畸形、肾发育不全等 ? 时间窗主要在孕 6周~10周，因此，为减少 MMI的致畸作用，建议在孕 6周前停用该药
母体甲状腺疾病对新生儿的影响及治疗---新生儿甲亢
? 大多数是有母体的TRAb转运到胎儿引起的，见于1%~2%的Graves病孕妇 ? 因受TRAb和ATD的双重影响，新生儿是否发生甲亢和甲亢发生的时间有所不同 ? 通常新生儿Graves病要到生后第1周末才会出现（ATD已经从新生儿循环中清除，
妊娠期甲状腺疾病的诊治
——常见临床问题的解答及案例分析
北京大学人民医院产科 王雁 2018.5.22
指南的更新
AMERICA
CHINA
2011 妊娠和产后甲状腺疾病 诊断和处理：ATA指南
2012
妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南：中 华医学会内分泌学会和围产医学分会
2015 妊娠甲状腺疾病(No.148)： ACOG指南
从母体转运到胎儿循环中的大部分甲状腺素被灭活，在 脱碘过程中释放的碘可以作为胎儿甲状腺素合成的原料
二者的相互作用保证胎盘“适度”转运母体甲状腺素 以减小母体甲状腺功能异常对胎儿的影响
胎儿体内来自母体的甲状腺素在出生后迅速消失，半衰期 3~4天
甲状腺相关物质的胎盘转运---碘
? 钠-碘转运体（NIS）介导的主动转运过程 ? 依赖Na+-K+-ATP酶产生的Na+电化学梯度做为驱动转运溶质进入细胞内 ? 基因位于19号染色体，含15个外显子和14个内含子 ? 如果母体碘摄入过多，会导致胎儿体内碘过多，从而抑制胎儿甲状腺的发育
孕36周---TT4达到非孕妇的水平，源于胎儿甲 状腺的分泌增加+母体雌激素刺激胎儿肝脏产 生的甲状腺结合球蛋白。
胎儿血清中TT3明显低于出生后，非活性T3占 比例更大。TSH持续高于同期母体水平。
甲状腺相关物质的胎盘转运---甲状腺素
胎盘脱碘酶
甲状腺素转运相关酶
D2活性 T4→T3
D3灭活 T3→反T3 胎盘以D3为主 D3活性为 D2的200倍
甲状腺相关物质的胎盘转运 ---抗甲状腺药物
? 丙硫氧嘧啶（PTU，严重肝损伤风险，包括肝衰竭和死亡） ? 甲巯咪唑（MMI，致畸风险）
? 都可以通过胎盘转运至胎儿体内
? 转运量与药物浓度有关
? 孕晚期二者的胎盘通过率相近
? 孕早期胎盘通过率尚不清楚
? T1优先选择PTU，MMI为二线选择 ? T2/3优先选择MMI ? 哺乳期优先选择MMI，PTU为二线选择，20~30mg/d是安全的，哺乳后服用