NCCN癌痛指南解读教学教材
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性和压迫样疼痛 内脏伤害感受性疼痛：常更加弥散，表现为钝痛和痉挛痛。
• 神经病理性
外周或中枢神经系统遭受伤害引起； 可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。
WHO 三阶梯镇痛原则
• 世界卫生组织 (WHO) 确立的三阶梯镇痛原则是广泛接 受的癌痛指南。
• 它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药 (NSAID) 作为止痛的起始治疗。如果这些治疗不充分， 再逐步升级为“弱阿片类药物”和“强阿片类药物”。
• 阿片类转换 如果一种阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药 物。
• 不推荐用于癌痛的药物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激动-拮抗剂、 部分激动剂和安慰剂。
常用的阿片类药物
药物名称
规格
硫酸吗啡控释片（美施康定）
盐酸羟考酮控释片（奥施康定）
芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）
盐酸吗啡注射液
盐酸吗啡片
美沙酮片
疼痛强度评分
• 临床常用的量表为数字评分量表和分类量表
• 数字评分量表
口述：“你有多痛？”评估范围从0 (无痛) 到10 (痛到极点)
书写：“在描述你疼痛程度的数字上画圈。”
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无痛
痛到极点
• 分类量表： “你有多痛？”
无 (0) 轻度 (1~3) (不影响睡眠)
中度 (4~6)， 或者 (睡眠中疼醒)
重度 (7~10) (疼痛无法入睡)
全面的疼痛评估
病史 疼痛 医疗情况 社会心理 止痛不足的危险因素 止痛药物使用不当或滥用的风险因素
阿片类药物的处方、滴定和维持
一般原则
• 使用恰当的止痛剂量
• 根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量
• 增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度。 疼痛评分7~10，考虑增量50%~100% 疼痛评分4~6，考虑增量25%~50% 疼痛评分1~3，考虑增量25%
• 它是优秀的教育工具，但癌痛的处理远比“三阶梯治疗” 建议复杂。
癌症三阶梯止痛原则－1986年
➢ 口服给药 ➢ 按时给药 ➢ 按阶梯给药 ➢ 用药个体化 ➢ 注意具体细节
WHO三阶梯 VS. NCCN 指南
• WHO基本原则
按阶梯给药 尽量口服 按时给药 个体化 注意具体细节
• NCCN指南 按阶梯给药 二阶梯弱化 尽量口服 按时给药 短效阿片滴定灵活 个体化 注意具体细节
根据药物剂型，每12小时给予长效硫酸吗啡。 每8~12小时给予长效盐酸羟考酮。 • 缓释阿片类药物无法缓解的疼痛，给予解救剂量的短效阿片类药物解救治疗 • 患者持续需要使用解救药物，或按时给药的阿片类药物剂量在峰值或给药结束 时无法缓解疼痛，可增加缓释阿片类药物的剂量。
阿片类药物的给药Βιβλιοθήκη Baidu径
• 目的： 确保达到有效镇痛，而且创伤最低、最简便、 最安全、最经 济。
• 对乙酰氨基酚剂量＞4 g/d时，阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂
• 患者出现难治的副作用，且疼痛评分<4分，考虑阿片止痛药减量25%，再评 估止痛效果
• 在5个半衰期达到稳态
阿片类药物的处方、滴定和维持
维持治疗原则
• 持续性疼痛，最好按时给予阿片类药物，同时处方短效药物治疗爆发痛。 • 阿片类药物止痛剂量稳定时，短效更换为长效来控制慢性持续性疼痛：
NCCN癌痛指南解读
萌蒂中国系列药品
—疼痛控制药物市场的领跑者
癌痛
• 癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关性疼痛完全不同。 • 约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患者以
及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。
癌痛病理生理学分类
• 伤害感受性
躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活疼痛感受器引起； 疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织； 躯体伤害感受性疼痛：能精确定位，主诉为刀割样、搏动
• 首选： 口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径。能口服的患者尽量 口 服。
• 经胃肠外输注、静滴或皮下给药推荐用于无法吞咽或有 吸收阿片类药物障碍的患者。
阿片类药物的合理选择
• 最佳镇痛药的选择取决于对疼痛的全面评估（强度、现行的镇痛 治疗和伴随疾病。）
• 美国最常用的阿片类药物依次为吗啡、羟考酮、氢吗啡酮和芬太 尼。
是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系
NCCN（2008） 成人癌痛临床实践指南解读
NCCN指南的几大特点
• 专业性 全美一流肿瘤中心会员制 • 时效性 近年来每年都进行更新 • 科学性 循证医学为基础，也是更新的依据 • 针对性 肿瘤内科医师治疗成人癌痛的指南 • 可行性 简明扼要，全面周到，多数止痛
药物及止痛技术在国内均可获得
NCCN成人癌痛临床实践指南
本指南由NCCN成人癌痛专家组制订，是循证医学证据和 美国国情的科学结合，强调几点普遍原则：
– 必须进行全面的疼痛评估； – 疼痛强度必须量化； – 强调全面的止痛治疗 – 必须进行疼痛强度再评估； – 必须提供社会心理支持； – 注重患者及亲友的宣教
盐酸丁丙诺非注射剂
盐酸二氢埃托啡舌下含片
10mg, 30mg, 60mg 5mg、10mg、20mg、40mg 25μg/h, 50μg/h 10mg 5mg 5mg, 10mg 0.15mg, 0.3mg 20μg, 40μg
吗啡、羟考酮、芬太尼—合理应用
• 商品名：美施康定 • 成分：吗啡 • 镇痛时间：12h • 特点：效果好、剂型多、无天花板效应、价格低廉
至今仍是WHO的金标准用药，尤其在发展中国家 不良反应相对较大，代谢产物易在体内蓄积， 患者对吗啡恐惧
吗啡、羟考酮、芬太尼—合理应用
• 商品名：奥施康定 • 中文正式名称：盐酸羟考酮控释片 • 成分：盐酸羟考酮 • 特点：1. 双释放相，1h快速起效，12h强效镇痛
2. 不良反应少 3. 激动及k受体,适合于各种性质疼痛治疗,对内脏痛及神经病 理性疼痛效果更好 4. 镇痛强度是吗啡的1.5—2倍 5. 剂型多、便于剂量调整、无极量限制
吗啡、羟考酮、芬太尼—合理应用
• 商品名：泰勒宁 • 成分： ５mg羟考酮+３２５mg对乙酰氨基酚 • 适应症: 突发痛短时治疗，不适合慢性癌痛的长期治疗 • 用法：Q6h • 特点（1）有极量限制：单一制剂<4g/天; 复方制剂<2g/天
• 神经病理性
外周或中枢神经系统遭受伤害引起； 可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。
WHO 三阶梯镇痛原则
• 世界卫生组织 (WHO) 确立的三阶梯镇痛原则是广泛接 受的癌痛指南。
• 它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药 (NSAID) 作为止痛的起始治疗。如果这些治疗不充分， 再逐步升级为“弱阿片类药物”和“强阿片类药物”。
• 阿片类转换 如果一种阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药 物。
• 不推荐用于癌痛的药物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激动-拮抗剂、 部分激动剂和安慰剂。
常用的阿片类药物
药物名称
规格
硫酸吗啡控释片（美施康定）
盐酸羟考酮控释片（奥施康定）
芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）
盐酸吗啡注射液
盐酸吗啡片
美沙酮片
疼痛强度评分
• 临床常用的量表为数字评分量表和分类量表
• 数字评分量表
口述：“你有多痛？”评估范围从0 (无痛) 到10 (痛到极点)
书写：“在描述你疼痛程度的数字上画圈。”
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无痛
痛到极点
• 分类量表： “你有多痛？”
无 (0) 轻度 (1~3) (不影响睡眠)
中度 (4~6)， 或者 (睡眠中疼醒)
重度 (7~10) (疼痛无法入睡)
全面的疼痛评估
病史 疼痛 医疗情况 社会心理 止痛不足的危险因素 止痛药物使用不当或滥用的风险因素
阿片类药物的处方、滴定和维持
一般原则
• 使用恰当的止痛剂量
• 根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量
• 增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度。 疼痛评分7~10，考虑增量50%~100% 疼痛评分4~6，考虑增量25%~50% 疼痛评分1~3，考虑增量25%
• 它是优秀的教育工具，但癌痛的处理远比“三阶梯治疗” 建议复杂。
癌症三阶梯止痛原则－1986年
➢ 口服给药 ➢ 按时给药 ➢ 按阶梯给药 ➢ 用药个体化 ➢ 注意具体细节
WHO三阶梯 VS. NCCN 指南
• WHO基本原则
按阶梯给药 尽量口服 按时给药 个体化 注意具体细节
• NCCN指南 按阶梯给药 二阶梯弱化 尽量口服 按时给药 短效阿片滴定灵活 个体化 注意具体细节
根据药物剂型，每12小时给予长效硫酸吗啡。 每8~12小时给予长效盐酸羟考酮。 • 缓释阿片类药物无法缓解的疼痛，给予解救剂量的短效阿片类药物解救治疗 • 患者持续需要使用解救药物，或按时给药的阿片类药物剂量在峰值或给药结束 时无法缓解疼痛，可增加缓释阿片类药物的剂量。
阿片类药物的给药Βιβλιοθήκη Baidu径
• 目的： 确保达到有效镇痛，而且创伤最低、最简便、 最安全、最经 济。
• 对乙酰氨基酚剂量＞4 g/d时，阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂
• 患者出现难治的副作用，且疼痛评分<4分，考虑阿片止痛药减量25%，再评 估止痛效果
• 在5个半衰期达到稳态
阿片类药物的处方、滴定和维持
维持治疗原则
• 持续性疼痛，最好按时给予阿片类药物，同时处方短效药物治疗爆发痛。 • 阿片类药物止痛剂量稳定时，短效更换为长效来控制慢性持续性疼痛：
NCCN癌痛指南解读
萌蒂中国系列药品
—疼痛控制药物市场的领跑者
癌痛
• 癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关性疼痛完全不同。 • 约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患者以
及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。
癌痛病理生理学分类
• 伤害感受性
躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活疼痛感受器引起； 疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织； 躯体伤害感受性疼痛：能精确定位，主诉为刀割样、搏动
• 首选： 口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径。能口服的患者尽量 口 服。
• 经胃肠外输注、静滴或皮下给药推荐用于无法吞咽或有 吸收阿片类药物障碍的患者。
阿片类药物的合理选择
• 最佳镇痛药的选择取决于对疼痛的全面评估（强度、现行的镇痛 治疗和伴随疾病。）
• 美国最常用的阿片类药物依次为吗啡、羟考酮、氢吗啡酮和芬太 尼。
是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系
NCCN（2008） 成人癌痛临床实践指南解读
NCCN指南的几大特点
• 专业性 全美一流肿瘤中心会员制 • 时效性 近年来每年都进行更新 • 科学性 循证医学为基础，也是更新的依据 • 针对性 肿瘤内科医师治疗成人癌痛的指南 • 可行性 简明扼要，全面周到，多数止痛
药物及止痛技术在国内均可获得
NCCN成人癌痛临床实践指南
本指南由NCCN成人癌痛专家组制订，是循证医学证据和 美国国情的科学结合，强调几点普遍原则：
– 必须进行全面的疼痛评估； – 疼痛强度必须量化； – 强调全面的止痛治疗 – 必须进行疼痛强度再评估； – 必须提供社会心理支持； – 注重患者及亲友的宣教
盐酸丁丙诺非注射剂
盐酸二氢埃托啡舌下含片
10mg, 30mg, 60mg 5mg、10mg、20mg、40mg 25μg/h, 50μg/h 10mg 5mg 5mg, 10mg 0.15mg, 0.3mg 20μg, 40μg
吗啡、羟考酮、芬太尼—合理应用
• 商品名：美施康定 • 成分：吗啡 • 镇痛时间：12h • 特点：效果好、剂型多、无天花板效应、价格低廉
至今仍是WHO的金标准用药，尤其在发展中国家 不良反应相对较大，代谢产物易在体内蓄积， 患者对吗啡恐惧
吗啡、羟考酮、芬太尼—合理应用
• 商品名：奥施康定 • 中文正式名称：盐酸羟考酮控释片 • 成分：盐酸羟考酮 • 特点：1. 双释放相，1h快速起效，12h强效镇痛
2. 不良反应少 3. 激动及k受体,适合于各种性质疼痛治疗,对内脏痛及神经病 理性疼痛效果更好 4. 镇痛强度是吗啡的1.5—2倍 5. 剂型多、便于剂量调整、无极量限制
吗啡、羟考酮、芬太尼—合理应用
• 商品名：泰勒宁 • 成分： ５mg羟考酮+３２５mg对乙酰氨基酚 • 适应症: 突发痛短时治疗，不适合慢性癌痛的长期治疗 • 用法：Q6h • 特点（1）有极量限制：单一制剂<4g/天; 复方制剂<2g/天