五联疫苗(吸附无细胞百白破灭活脊髓灰质炎和 b型流感嗜血杆菌联合疫苗)接种通知及知情同意书

___________(家长姓名)：

村（居）您好!

根据卫生部《儿童免疫规划程序》要求，请于____年___月___日（上午/下午）带您的孩子______(儿童姓名)到接种（吸附无细胞百白破灭活脊髓灰质炎和b型流感嗜血杆菌联合疫苗）五联疫苗。根据《疫苗流通和预防接种管理条例》,本产品属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种；因接种第二类疫苗引起预防接种异常反应需要对受种者予以补偿的，补偿费用由相关的疫苗生产企业承担。

【疫苗作用与用途】

接种后可使机体产生主动免疫，用于预防白喉、破伤风、百日咳、脊髓灰质炎和b型流感嗜血杆菌引起的侵袭性感染（如脑膜炎、败血症、蜂窝组织炎、关节炎、会厌炎等）。

【不良反应】

注射后一般不良轻微，接种部位可出现轻微红肿、硬结、压痛、，偶有局部瘙痒感，一般不需特殊处理，即自行消退。必要时可对症治疗。全身反应：

主要为发热反应（多在

38.5℃以下），偶有烦躁、嗜睡、呕吐、腹泻、食欲不振，偶见非典型的皮疹，一般可自行缓解。

【禁忌】

下列儿童严禁使用本品：

1）对本品的任一组份或对百日咳疫苗（无细胞或全细胞百日咳）过敏，或是以前接种过含有相同组份的疫苗后出现过危及生命的不良反应者。

2）患有进行性脑病者。

3）以前接种百日咳疫苗（无细胞或全细胞百日咳疫苗）后7天内患过脑病者。

4）发热或急性疾病期间必须推迟接种本品。

【注意事项】

以下情况者慎用：

1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、患有血小板减少症或凝血障碍者。

2.接受免疫抑制治疗或免疫缺陷患者注射本疫苗可能影响疫苗的免疫效果。

3.对以前接种过含破伤风类毒素的疫苗后出现格林——巴利综合症或臂丛神经炎，是否接种任何一种含有破伤风类毒素的疫苗应该基于对潜在的益处和可能的风险进行仔细考虑。对于基础免疫程序没有完成的婴儿，通常可考虑继续接种。

为减少疫苗接种反应，避免偶合或加重其他疾病，医务人员在接种前需了解您孩子的健康状况，请您务必如实、完整地填写以下内容。请您携带《儿童预防接种证》、儿童免疫接种卡（IC卡）及本通知书按时前来接种。接种前请仔细阅读门诊内的接种告知。

保护儿童健康，关注疫苗预防——让我们共同做好儿童预防接种工作。

通知人：

____年__月__日

菌联合疫苗)接种通知及知情同意书

-------------------------------------------------------家长填写以下内容-----------------------------------------------------

1、儿童出生史①早产②足月顺产③难产④剖腹产⑤不详

2、既往重大病史①有（病名：

______;发病时间:

_______;是/否痊愈）②无3、既往过敏史

（1）药物过敏史：

①有（药物名称：

_____;反应情况:

_____________）②无（2）疫苗过敏史：

①有（疫苗名称：

_____;反应情况:

_____________）②无（3）其它过敏史：

①有（xx物质：

_____;反应情况:

_____________）②无

4、家庭病史①有（病名：_____;发病时间:

_____目前状况：

______）②无

5、目前健康状况

（1）有无发热：

①有（已发热___天;原因：

____体温：

___℃；测量时间：

___）②无

（2）有无腹泻：

①有（已腹泻_____天;_______次/天）②无

（3）有无其它疾病：

①有（病名：

________________）②无

（4）是否服用免疫抑制药物：

①有（药物名称：

______________）②无

6、其它需要说明的问题：

菌联合疫苗)接种通知及知情同意书

--------------------------儿童疫苗接种前预检程序与登记（医务人员填写以下部分）--------------------------

1、认真检查家长填写的内容；

2、再次询问家长或其监护人目前儿童健康状况；

3、对一般状况较差或家长认为有病的儿童进行体检：

①体温：

℃；②脉搏：

次/分；③血压：

Kpa

④其它检查结果：

_______________________________

4、医生意见（请在所选选项后的括号内“√”，并在横线上填写具体内容）：

（1）未发现相应疫苗的接种禁忌症，可接种疫苗（）；

（2）因___________应暂缓接种______________疫苗；

（3）因___________不能接种_______________疫苗；医生签字：

____年__月__日

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

在受种者或监护人充分理解上述内容后，自愿决定是否接种本产品。受种者如果愿意接种，请填写受种者信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档。

本人（受种者/监护人）已认真阅读并理解本知情同意书内容，同意接种该疫苗。受种者姓名：

____；出生日期：

年___月___日；联系电话：

______

受种者/监护人签名：

____；签名日期：

年___月___日