急性A型主动脉夹层全主动脉弓重建术的体外循环处理与脏器保护探讨

急性A型主动脉夹层全主动脉弓重建术的体外循环处理与脏器保护探讨

发表时间：2011-09-13T08:38:30.090Z 来源：《心理医生》2010年第11期供稿作者：杨国锋陈良万陈道中张贵灿刘燕

[导读] 总结急性A型主动脉夹层全主动脉弓重建术的体外循环处理与脏器保护方法。

杨国锋陈良万陈道中张贵灿刘燕（福建医科大学附属协和医院心外科福建福州 350001）

【中图分类号】R541 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2010）11-013-02

【摘要】目的总结急性A型主动脉夹层全主动脉弓重建术的体外循环处理与脏器保护方法。方法 2008年8月~2009年3月，对10例急性A型主动脉夹层需全主动脉弓重建的患者实施术中直视下三分支支架血管置入,采用深低温下半身停循环+右腋动脉插管区域性脑灌注体外循环管理方法。结果平均体外循环时间（163.2±16.4）min、平均心肌缺血时间（52.8±9.3）min、平均下半身停止灌注时间（24.7±6.9）min。本组10例患者术后血流动力学平稳，未发现中枢神经系统和肾脏并发症，均痊愈出院。结论急性A型主动脉夹层需全主动脉弓重建的患者，术中实施直视下三分支支架血管置入并配合采用深低温下半身停循环及右腋动脉插管区域性脑灌注的体外循环处理与脏器保护方法对机体重要脏器的保护作用是安全有效的。

【关键词】A型主动脉夹层全主动脉弓重建三分支血管支架体外循环

目前，急性Stanford A型主动脉夹层需全主动脉弓重建的患者，常采用降主动脉支架血管（即支架象鼻）置入和带三分支的人造血管替换主动脉弓[1]。在这种方法中，主动脉弓三分支血管需分别与人造血管的分支相吻合，且远端主动脉吻合口位于左锁骨下动脉远端，位置深，操作困难，一旦发生吻合口出血不易止血，此外，在吻合和止血操作过程中，易损伤喉返神经和膈神经。因此，寻找一种简单、安全的主动脉弓重建方法及相应的体外循环处理与脏器保护措施，一直是心外科研究的重点。本研究在10例急性A型主动脉夹层需全主动脉弓重建的患者实施术中直视下三分支支架血管置入[2],采用深低温下半身停循环+右腋动脉插管区域性脑灌注体外循环处理与脏器保护措施，获得良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组共10例，男8例，女2例，年龄43-67岁，平均60±6.51岁。其中DeBakey I型夹层动脉瘤9例，DeBakey II型夹层动脉瘤1例（43岁，马凡综合征）。全组术前均经超声心动图、CT 或MRI 明确诊断。

1.2麻醉和体外循环方法手术均在全麻气管插管和体外循环下完成。体外循环装置统一使用STOCKERT-III体外循环机，膜式氧合器，预充液由复方乳酸林格液、20%人血白蛋白、万汶或菲克血浓、5%碳酸氢钠、甲基强的松龙（30mg/kg）等组成。胸部正中切口，股动脉和右腋动脉同时放置灌注管，经左右冠状动脉开口间断灌注冷含血心肌停跳液保护心肌。在体外循环降温过程中，充分游离无名动脉和左颈总动脉。当肛温降至20℃时,停止股动脉灌注，保留右腋动脉灌注（流量10-15ml·kg-1·min-1）,在主动脉弓上4-5cm处阻断无名动脉和左颈总动脉，无名动脉起始部近端2-3cm处横断升主动脉。经此主动脉切口将三分支支架血管置入主动脉弓和降主动脉真腔内,并将其分支支架血管依次置入左锁骨下动脉、左颈总动脉和无名动脉。使用带气囊导管扩张支架血管，并检查主干支架和三根分支支架血管有无扭曲和打折。应用主动脉壁外置涤纶补片和腔内主干支架血管近端无支架的人造血管与主动脉断端进行三明治式端端重建，重建后的断端与带一灌注分支的Dacron人造血管吻合。吻合后恢复股动脉灌注，充分排气后，阻断Dacron人造血管，解除左锁骨下动脉和无名动脉阻断，经Dacron人造血管灌注分支进行动脉供血，停止股动脉和右腋下动脉灌注，开始复温。复温过程中完成主动脉根部的处理，继而开放Dacron 人造血管阻断钳，心脏复苏，过渡停止体外循环，完成手术。

2 结果

本组平均体外循环时间（163.2±16.4）min、平均心肌缺血时间（52.8±9.3）min、平均下半身停止灌注时间（24.7±6.9）min。本组10例患者术后血流动力学平稳，未发现中枢神经系统和肾脏并发症，均痊愈出院。

3 讨论

我们对10例急性A型主动脉夹层需全主动脉弓重建的患者实施术中直视下三分支支架血管置入并采用深低温下半身停循环+右腋动脉插管区域性脑灌注体外循环处理与脏器保护措施，手术顺利，术后恢复良好，未见并发症，均痊愈出院。初步的临床结果表明这种全主动脉弓重建方法是可行的。这种全主动脉弓重建方法避免了传统全主动脉弓替换术需进行主动脉弓三分支血管吻合和远端主动脉吻合口位于左锁骨下动脉开口下方，从而使主动脉弓重建变得简单和安全。由于该方法缩短了整个体外循环时间，特年别是缩短了深低温时间及心肌缺血时间和下半身停止灌注时间，对于减少术后重要脏器（脑、心脏、肾脏、肺等）并发症有积极意义。同时我们根据右腋动脉的解剖特点，采用经右腋动脉插管区域性脑灌注体外循环技术，既减少操作上的复杂性，又能使脑部得到有效保护，同时上肢也能相应进行灌注，本组术中经桡动脉监测MAP为57±6mmHg，进一步证实该方法安全、可靠。

急性A型主动脉夹层需全主动脉弓重建的患者因其病变广泛，解剖复杂和手术难度大，易导致术后并发症，尤其对于体外循环的管理要求较高，术中应注意以下几点：①脑保护应成为重中之重，应采用操作简便、效果良好的脑保护灌注方法。术中应用糖皮质激素和甘露醇以减轻或避免脑水肿的发生，但甘露醇应在复温后给予，防止深低温时甘露醇结晶造成组织器官损害。②注意心肌保护，本组研究采用经左右冠状动脉开口间断灌注冷含血心肌停跳液保护心肌，同时因本组患者实施术中直视下三分支支架血管置入明显缩短了心肌缺血时间。10例患者心功能恢复良好，术后血流动力学平稳，无恶性心律失常出现。③加强肾脏保护。急性肾功能衰竭是急性A型主动脉夹层需全主动脉弓重建的患者手术死亡的重要原因，与术前夹层累及肾动脉、术中肾脏缺血、术后血容量不足等有关。本组患者术中鼻咽温度降至18℃-20℃，直肠温度降至19℃-20℃，可大大延长肾脏耐缺血时间。本组患者实施术中直视下三分支支架血管置入明显缩短了肾脏的缺血时间。复温后相应给予速尿和甘露醇等保护性药物有利于肾功能恢复。④缓慢进行降、复温过程。特别是对于患者复温阶段，应将鼻咽温和直肠温差控制在3℃-5℃，对于减少术后多脏器并发症有积极意义[3]。⑤术中减少炎性反应对机体的影响。本组研究在复温期间迅速提高血红蛋白水平后，应用平衡超滤，减轻组织水肿，减轻炎性介质的生成，达到重要脏器保护的目的[4～5]。

总之，急性A型主动脉夹层需全主动脉弓重建的患者，术中实施直视下三分支支架血管置入并配合采用深低温下半身停循环及右腋动脉插管区域性脑灌注的体外循环处理与脏器保护方法对机体重要脏器的保护作用是安全有效的。

参考文献

[1]Kato M,Kuratani I,Kaneko M,et al.The results of total arch graft implantation with open stent-graft placement for type A aortic