股骨头缺血性坏死

第十章骨缺血性坏死

第二节股骨头缺血性坏死

股骨头缺血性坏死是指股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变、股骨头塌陷，引起关节疼痛、功能障碍的疾病。中医称本病为“骨蚀”，是骨伤科常见的难治性疾病之一，早期诊断和早期有效治疗是难点所在。本病多见于中年男性，多双侧发病，青少年患者修复改建能力较强。如未经有效治疗，约80%的患者在1～4年内将出现股骨头塌陷而使关节功能损毁，导致多数患者不得不接受人工关节置换这一“终极手术”。

【病因病机】

1. 中医

（1）肝肾亏虚：肾虚髓亏，骨失所养，肝虚不能藏血，筋骨失养而致此病。

（2）正虚邪侵：素体虚弱，骨骼失养；外伤、劳损或感风寒湿邪，邪气恶血留驻；嗜欲不节，饮酒过度，脉络张弛失调，血行受阻；用药不当，骨骼失养。

（3）气滞血瘀：气滞则血行不畅，血瘀致气行受阻，气滞血瘀导致骨失所养。

病机特点是肝肾亏虚、气血不足为本，痰湿内阻、气滞血瘀为标。

2. 西医

（1）病因分类

1）创伤性骨缺血坏死：因供养动脉血管断裂导致缺血坏死，如股骨颈骨折、髋关节脱位等。

2）非创伤性骨缺血坏死：也称“特发性骨缺血性坏死”，与许多疾病、药物、饮酒、放射线接触等有关，但其发病机制不如创伤性骨缺血坏死那样明确。

（2）病理学分期：病理形态学上分为坏死期（第Ⅰ期），修复期（第Ⅱ期），坏死骨组织主要修复期（第Ⅲ期），股骨头塌陷、髋关节骨性关节炎期（第Ⅳ期）。

【临床表现】

1. 病史与流行病学特点多具有前述的确定或可能病因的病史，在原发疾病的发病过程中或发病一段时间后出现临床症状。

2. 症状髋部疼痛为主要症状，开始为腹股沟区隐痛、钝痛，或向下放射至股内侧、

臀部或膝内侧，后逐渐加重，可两侧交替性疼痛，也可呈急性剧痛发作。站立或行走时疼痛明显，休息后减轻，轻度跛行，后期出现休息痛及间歇性跛行。症状轻者，常有患侧髋关节僵硬感、活动受限，有时在疼痛缓解期髋关节功能恢复正常。症状重者除跛行外，下蹲、盘腿等动作明显障碍；如果双侧患病，则行走非常困难，步态蹒跚。

3. 体征早期有髋关节局部压痛，“4”字征及髋关节屈曲挛缩试验阳性，髋关节屈曲及外展、内收受限；晚期髋关节各向活动障碍，肢体缩短，关节屈曲挛缩畸形，或有髋关节半脱位征象、髋关节承重机能试验阳性。

【辅助检查】

1. X线照片 Ficat和Arlet（1980）分为4期

Ⅰ期无特殊征象，或有骨小梁轻度不匀，或有斑点状稀疏区，骺线或关节间隙均无变化。也可将此称为：“0”~“Ⅰ”期。

Ⅱ期股骨头外形及关节间隙正常，根据骨质变化又分为3个亚型。

ⅡA型（疏松型）负重区有弥漫性低密度区。

ⅡB型（硬化型）股骨头圆韧带区有囊性变，周围清晰，而头呈一致性硬化改变，有时呈多少不定的斑点状硬化。

ⅡC型（混合型）透光和硬化区混合存在，硬化区常位于头颈交界处。

Ⅲ期股骨头连续性断裂，在侧位片或断层片上，可见头顶端有塌陷或变扁，与髋臼接触处明显。死骨局限于受压部位并可有断裂和嵌压。出现新月征，死骨呈圆锥状下陷。

Ⅳ期股骨头进一步坏死，关节间隙变窄，呈典型的骨关节炎改变，臼顶变形以与扁头相对应，圆形关节变为椭圆。

2．CT 有利于早期发现微小病灶和确定塌陷的有无和范围，较照片敏感。

3. MRI 早期诊断的优势明显。

1）早期：T1及T2像在股骨头高密度影中有一条带状弯曲或环形的低密度影，一般位于股骨头边缘。其内包绕一与正常股骨头内脂肪组织相近的高密度区。在T2像上可见关节液形成的高密度影，股骨头外形正常，关节间隙正常。

2）中期：股骨头内病变区稍显不均，可有股骨头轻度变扁、塌陷，有关节积液，在T2像上形成高密度影像，T1像在股骨头上部软骨下方可见局限性低～中等密度信号区转为高信号，环形低信号带宽变窄。

3）晚期：T1与T2像上股骨头内大片不规则、不均匀信号，其间有斑点状高信号影，在T2像上也可见由于关节液形成的高密度影，股骨头变扁、塌陷，关节间隙变窄。

4. 放射性核素扫描及γ闪烁照相有很大的早期诊断价值，典型表现为股骨头出现冷区，核素浓集提示组织修复。

5. 血管造影

1）早期：上关节囊动脉迂曲、变细、梗阻或不充盈，静脉淤滞。

2）中、晚期：当股骨头出现囊变或变形时，上关节囊动脉完全梗阻或再通，动脉变细，骨坏死周围出现血管增多区。

6. 关节镜可以对关节表面的病变作出评估。

7. 组织学检查股骨头中心活检可早期确定是否存在股骨头缺血性坏死。

8. 实验室检查常有血沉、血脂增高，可有原发疾病的相应改变。

9. 其他检查包括股骨转子部血氧饱和度及骨内压力测定等。

【诊断与鉴别诊断】

1. 诊断

（1）诊断步骤

1）第一步（怀疑阶段）①具有导致股骨头缺血性坏死的病因；②髋关节疼痛及活

动受限；③X线检查正常或接近正常。

2）第二步（可能阶段）①股骨转子部或头部血流动力学检查提示髓腔内压力增高，加压试验阳性或髓腔内静脉造影提示造影剂淤滞及返流；②骨扫描显示放射性元素积聚。

3）第三步（确诊阶段) 通过核心活检显示其组织病理学改变，明确诊断。

（2）诊断标准（Mont）

1）特异标准①股骨头塌陷；②软骨下骨透亮影；③前外侧有死骨；④骨扫描提示有被活性增加包绕的冷区；⑤MRI加权相有双环；⑥骨组织活检显示骨陷窝空虚，累及邻近多根骨小梁。符合上述标准之一即可确诊。

2）非特异性标准①股骨头塌陷伴关节间隙变窄；②股骨头内斑点状囊性变或骨硬化；

③骨同位素扫描活性增加；④MRI检查提示骨髓水肿或纤维化；⑤髋关节活动时疼痛但X线正常；⑥有饮酒或服用皮质类固醇激素的历史；⑦骨活检提示骨髓水肿及纤维化。有上述表现者仅可疑诊，应排除其他髋关节疾病。

（3）分期（法国分期） 0期，可疑或正常；Ⅰ期，有症状，检查正常；Ⅱ期，X线有骨密度改变；Ⅲ期，软骨下塌陷；Ⅳ期，股骨头扁平，关节间隙正常；Ⅴ期，骨关节炎。

2. 鉴别诊断

（1）中医需与骨痿、骨痹等鉴别。