阵发性交感神经过度兴奋的治疗进展

·讲座与综述·
阵发性交感神经过度兴奋的治疗进展
谢翠英(综述)，许汪斌(审校)
作者单位：650032昆明市，昆明医学院第一附属医院重症医
学科
【关键词】阵发性交感神经过度兴奋；治疗
【中图分类号】R 714．05【文献标识码】A 【文章编号】1674－3296（2012）09B －0166－02阵发性交感神经过度兴奋（PSH ）也称为交感风暴、自主神经风暴、间脑发作、自主神经功能障碍综合征和阵发性肌张力障碍性自主神经功能失调等。

大约15% 33%的重型颅脑损伤患者可出现PSH ，这种发作也可见于严重脑缺氧、蛛网膜下腔出血、颅内出血或脑积水［1 3］。

1PSH 的发病机制
PSH 的发病机制至今尚未明确，目前仅仅提出几种假说。

PSH 发作可能源于直接激活了间脑和脑干交感神经区域，使其活性增高；或皮质及皮质下失去对间脑和脑干交感神经区域活
动的控制，使交感和副交感神经活性失平衡导致交感神经活性增高。

2临床表现
PSH 发作时典型的临床表现包括肌张力增高、血压升高、心动过速、瞳孔散大、高热、多汗和呼吸急促。

这种发作通常出现在脑损伤后5 7d ，每天发作1 3次，常突然出现，可持续数小时，之后迅速结束，病程为1 2周或几个月不等，且随着病程的延长，发作频率减少，但持续时间延长。

至今为止，还没有诊断PSH 发作的检验学标准，但血中儿茶酚胺和肾上腺素水平的升高有助于明确诊断PSH 发作。

目前，PSH 发作的诊断主要根据临床表现，但同时需要除外临床表现与之相似的疾病，如神经安定药恶性综合征、恶性高热、致死性肌紧张、
库欣反应、脑炎、癫痫及脑积水等。

排除上述疾病后，明确诊断PSH 必须具备以下6条标准中的4条［4］
：发热，体温＞38．3ħ；心率＞120次/min ，若服用β受体阻滞剂则心率＞100次/min ；血压升高，收缩压＞160mm Hg 或脉压＞80mm Hg ；呼吸急促，呼吸频率＞30次/min ；大量出汗；伸肌状态或肌张障碍。

3
治疗
PSH 发作的治疗主要是对症治疗，减少持续性交感神经活
性升高导致的并发症。

吗啡和β受体阻滞剂是治疗PSH 的主
要药物
［4、5］
：（1）吗啡可有效终止PSH 发作，但存在剂量依赖性，部分患者需要的剂量相对较大，与其他阿片类镇痛药相比，
其可有效改善PSH 发作。

PSH 发作时一般静脉注射吗啡2 8mg 即可见效，而部分患者可能需要静脉注射20mg 。

（2）非选择性β受体阻滞剂可有效控制PSH 发作的频率和严重性。

普奈洛尔已广泛应用于控制PSH 发作。

另外，
拉贝洛尔也可用于控制PSH 发作，但选择性β受体阻滞剂对控制PSH 发作无效。

与其他β受体阻滞剂相比，普奈洛尔有较好的亲脂性和渗透性，因此更容易通过血脑屏障，可有效减少血中儿茶酚胺水平和降低新陈代谢率，一般20 60mg 胃肠道给药，每4 6小时1次即可。

慢性阻塞性肺疾病（COPD ）、哮喘、Ⅱ度或Ⅲ房
室传导阻滞、
心力衰竭、心源性休克和严重窦性心动过缓的患者禁用
［6 8］。

可乐定是中枢和外周α2受体激动剂，能有效降低重型颅
脑损伤患者血浆儿茶酚胺的水平，主要用于控制高血压和心动过速，对控制PSH 发作的其他临床表现相对无效，因此其有效性是有限的。

一般0．1 0．3mg 胃肠道给药，每天3次，日最大剂量为1．2mg
［9］。

加巴喷丁通过与突触前膜的钙离子依赖门控通道亚基相
结合，抑制脊髓后角灰质和中枢神经系统神经递质的释放发挥作用。

一般每天胃肠道药300 900mg ，可加量至每天3600 4800mg 。

本剂还可也用于治疗神经安定药恶性综合征和恶性高热
［10］。

苯二氮艹
卓类药物可用于治疗各种不同程度的PSH 发作，常用药物为咪达唑仑、劳拉西泮和地西泮。

该类药物主要通过
肌肉松弛、镇静和抗焦虑作用控制PSH 发作，但对控制急性颅脑损伤患者PSH 发作的确切机制仍不明确。

PSH 发作时一般静脉注射咪达唑仑1 2mg 、劳拉西泮2 4mg 和地西泮5
10mg 。

对于存在肌张力障碍的患者首选地西泮，苯二氮艹卓类
药物也是焦虑患者最好的选择
［5］。

见报道的治疗药物还包括巴氯芬，为γ-氨基丁酸（GABA ）受体激动剂，常用于治疗肌肉痉挛。

口服和鞘内应用巴氯芬可成功改善少数顽固性PSH 发作，且临床观察发现：快速停用巴氯芬后，部分患者会出现与PSH 发作相似的临床表现，如木
僵、发热、肌张力障碍或癫痫发作
［5、11］。

一般5mg 胃肠道给药，每天3次，主要药物不良反应为肝功能酶学指标升高、肌肉无
力、过度镇静、运动异常和支气管高反应性。

临床上也有应用溴隐亭控制PSH 发作的报道。

溴隐亭为多巴胺D 2受体激动剂，其控制PSH 发作与治疗抗精神病药物恶性综合征的机制相似。

一般1．25mg 肠内途径给药，每天2
次，然后逐渐加量至每天10 40mg
［3、12］。

需重视的是，多巴胺受体阻断剂（如氯丙嗪和氟哌啶醇）
对PSH 患者有潜在性危害作用，因此这类患者不宜使用。

抗
癫痫药对PSH 发作无效，但对病因不明的癫痫样持续发作应给予尝试性使用［13］。

综上所述，PSH 发作时应迅速处理，治疗主要是对症治疗，减少持续性交感神经活性升高导致的并发症。

吗啡和β受体
阻滞剂是治疗PSH 的主要药物，可乐定主要用于控制PSH 发作时血压升高和心动过速，需长期治疗的PSH 可使用加巴喷
丁，
PSH 发作时不宜使用氯丙嗪和氟哌啶醇。

参考文献
1
Boeve BF ，Wijdicks EF ，Benarroch EE ，et al．Paroxysmal sympathetic storms （“diencephalic seizures ”）after severe diffuse axonal head injury ［J ］．Mayo Clin Proc ，1998，73（2）：148－152．2
Audibert G ，Charpentier C ，Seguin-Devaux C ，et al．Improvement of do-·661·临床合理用药2012年9月第5卷第9B 期Chin J of Clinical Rational Drug Use ，September 2012，Vol.5No.9B
DOI:10.15887/ki.13-1389/r.2012.26.112
nor myocardial function after treatment of autonomic storm during brain death ［J ］．Transplantation ，2006，82（8）：1031－1036．3Rossitch E Jr ，Bullard DE．The autonomic dysfunction syndrome ：aetiolo-gy and treatment ［J ］．Br J Neurosurg ，1988，2（4）：471－478．
4Rabinstein AA．Paroxysmal sympathetic hyperactivity in the neurological intensive care unit ［J ］．Neurol Res ，2007，29（7）：680－682．
5
Baguley IJ ，Cameron ID ，Green AM ，et al．Pharmacological management of Dysautonomia following traumatic brain injury ［J ］．Brain Inj ，2004，18（5）：409－417．6
Do D ，Sheen VL ，Bromfield E．Treatment of paroxysmal sympathetic storm with labetalol ［J ］．J Neurol Neurosurg Psychiatry ，2000，69（6）：832－833．7Welle S ，Schwartz RG ，Statt M．Reduced metabolic rate during beta-ad-renergic blockade in humans ［J ］．Metabolism ，1991，40（6）：619－622．8
Christin L ，Ravussin E ，Bogardus C ，et al．The effect of propranolol on free fatty acid mobilization and resting metabolic rate ［J ］．Metabolism ，
1989，38（5）：439－444．9Payen D ，Quintin L ，Plaisance P ，et al．Head injury ：clonidine decreases plasma catecholamines ［J ］．Crit Care Med ，1990，18（4）：392－385．10
Baguley IJ ，Heriseanu RE ，Gurka JA ，et al．Gabapentin in the manage-ment of dysautonomia following severe traumatic brain injury ：a case se-ries ［J ］．J Neurol Neurosurg Psychiatry ，2007，78（5）：539－541．11
Coffey RJ ，Edgar TS ，Francisco GE ，et al．Abrupt withdrawal from in-trathecal baclofen ：recognition and management of a potentially life －threatening syndrome ［J ］．Arch Phys Med Rehabil ，2002，83（6）：735－741．
12Bullard DE．Diencephalic seizures ：responsiveness to bromocriptine and morphine ［J ］．Ann Neurol ，1987，21（6）：609－611．
13Wilkinson R ，Meythaler JM ，Guin-Renfroe S．Neuroleptic malignant syndrome induced by haloperidol following traumatic brain injury ［J ］．Brain Inj ，1999，13（12）：1025－1031．
（收稿日期：2012－06－17）
·讲座与综述·
抗菌药物在临床应用中存在的问题及对策
何培霖，徐秀菊
作者单位：833000
新疆乌苏市人民医院
【关键词】抗生素；临床应用
【中图分类号】R 978．1【文献标识码】A 【文章编号】1674－3296（2012）09B －0167－02临床药师是医师的用药参谋，协助医师治疗那些比较难治的感染，主要是院内感染，也有很少一部分是社区感染。

对于那些常见的感染，如社区获得性肺炎、蜂窝织炎、泌尿系感染，需要药师参与治疗的反而很少。

因为医师可以使用那些常用的抗菌药物，治愈绝大多数的、常见的感染，不需要药师的帮助。

但是，不管疗效好坏，当我们复习病历时，或多或少都会发现一些问题。

1
抗菌药物在使用中存在的问题1．1感染部位诊断不准确，例如患者出现发热，血象升高，不确定感染脏器、部位，只粗略判断存在感染，然后给予患者抗菌药物。

1．2
病原学检查不积极，病原学诊断不准确。

在第一步的工
作不到位的基础上，
无法获得感染部位的标本送检，尤其重症感染没有在给药前送检血培养，同时不能根据感染部位判断常
见致病菌，这些因素使得病原学诊断难以建立。

1．3
分析致病微生物的依据不充分，可导致经验治疗不准确，
难以选择适宜抗菌药物品种，往往盲目使用广谱抗菌药物。

给
药剂量、疗程把握不准确（以骨髓炎为例）。

1．4不能有效利用病原学报告（以痰培养发现酵母菌为例）。

1．5非药物治疗（包括外科治疗）不充分（肝脓肿为例）。

2
引发问题的原因
药师观察的重点是用药相关的问题，但不可避免地要涉及到感染的诊断，引发这些问题的原因可以粗略地归纳为诊疗不规范，属于医疗技术问题。

此外，抗菌药物对人体往往无明显的生理活性，滥用造成的后果不会立即显现，也是医师积极使用抗菌药物的重要原因。

3当前抗菌药物使用方式引起的后果
3．1某些重症感染患者的治疗效果差、被延误（举例如化脓
性关节炎）。

3．2致病菌的耐药性，使感染的治疗变得困难，包括院内感染，也包括社区感染。

3．3
大多数患者的感染会被治愈，深入分析，这些患者使用抗
菌药物同样存在问题，
只是没有发生显著的、即刻的不良后果，未引起大家的注意，但是从人数来计算，这个人群才是接受不
合理用药的主体，前面的患者只是冰山露出水面的部分。

4解决问题的方法
全面提高诊疗水平，从医疗技术层面去解决问题。

例如，尽量设置感染科，最好能制定本科室的治疗指南。

检验科细菌室、药师给予病原学和药物治疗方面的技术支持。

宏观的管理去引导和约束医师的处方行为，从管理层面去解决问题，可以让大多数患者接受合理的抗菌药物治疗，具有更广泛的临床意义。

标准治疗指南、药品供应目录、药事管理与药物治疗学委员会是用药干预（或者管理）的核心要素。

5国外经验的参考
2007年，美国感染病学会等组织发布了
《医院抗菌药物用药干预指南》
（Clinical Infectious Diseases ，2007，44：159-177），主要内容介绍如下：
5．1目标提高疗效的同时减少抗菌药物使用的不良后果（细菌耐药、不良反应和二重感染），保证医疗质量的同时降低卫生资源的消耗。

5．2
建立抗菌药物干预小组
5．2．1人员组成：抗菌药物干预小组应由多专业的技术人员组成，核心成员包括1名感染科医师和1名接受过抗感染治疗学训练的临床药师（A-Ⅱ）。

他们的工作时间应该有充分地保
·
761·临床合理用药2012年9月第5卷第9B 期Chin J of Clinical Rational Drug Use ，September 2012，Vol.5No.9B。