汶川地震伤员医疗救治模式的探讨

汶川地震伤员医疗救治模式的探讨（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）
作者：姚元章，张连阳，程晓斌，沈岳，何勇
【摘要】目的探讨汶川地震灾难救援中，军事医学救援的作用和地位。

方法收集了四川省德阳市某医院在5月12日～5月31日收治的1420例地震伤员资料，分析伤情特点、早期军事医学救援的方法、内容及效果。

结果1420例中，共有1821处损伤，单个部位伤1089例（76.69%），多部位伤331例（23.31%）。

单个部位伤明显多于多部位伤（P0.01）；四肢损伤、体表和软组织损伤多于其它部位损伤（P0.01）；伤员流在震后前2天最多（68.80%），明显多于其它时间（P0.01）；对968例伤员进行了分类分检；伤后12小时以上才得到救治的伤员最多（P0.01）。

结论军事医学救援应在地震后24小时内快速展开,对规范救治秩序、保证批量伤员救治有效进行将起到重要作用，“德阳模式”探索了一种军事医学救援的重要方法，军事医学救援是今后灾难救援的新趋势。

【关键词】地震伤救援军事医学模式
Abstract: Objective To investigate the effect and position of the military medical aid on disaster rescue in Wenchuan earthquake victims.Methods The data of 1420 victims suffered in earthquake from a hospital in Deyang during May 12 to May 31 were collected to analyze the characteristics of injury,and review the contents and methods and effect of the military medical aid in the early period.Results Of the patients,76.69% cases had trauma in a single part(1089 out of 1420 cases),and 23.31% cases had multi part injury (331 out of 1420 cases).The incidence rate of trauma in a single part was higher than that of multi part injury(P0.01).The incidence rate of extremities and body surface trauma and soft tissue injury was higher than that of others(P0.01).The main wounded flow(68.80%) occurred within 2 days after earthquake,which was much more than that in other time(P0.01).The classification and inspection of 968 patients were completed.Most cases were treated 12 hours after earthquake(P0.01).Conclusion The military medical aid would be carried out quickly within 24 hours after earthquake.It plays an important role in standardizing remedy order and effectively guaranteeing treatment of a large number of victims. “Deyang Mode”is considered as one of the important methods in military medical aid, which would be a new trend of the disaster rescue in
the future.
Key words:earthquake injury;disaster rescue;military medicine;mode
“5.12”汶川大地震，是我国建国以来损失最为惨重，涉及范围最广的一次灾难。

截至2008年7月6日12时止，地震已造成69196人遇难，失踪18379人，374176人受伤，因伤住院人数96419人，仍有6456人住院［1］。

在这场史无前例的灾难救援中，作者参加了第三军医大学首批抗震救灾医疗队，于2008年5月13日凌晨6时起开始参与救治工作，亲临了大批量伤员救治的惨烈场面，在29天的救治工作中，感受颇深。

本文通过对“5.12”地震灾区某医院收治的1420例伤员伤情特点、伤员流、军事医学救援过程分析，探讨大型灾难早期一线救治中，军事医学救援的作用和地位，以期为今后的灾难医学救援提供参考依据。

临床资料
1 一般资料
2008年5月12日～31日，德阳市某医院共收治地震伤员1420例，男性652例，女性768例；年龄0.2～102岁，平均年龄43.7岁。

受伤机制：房屋垮塌后砸伤1350例，地震逃生时摔伤55例，其他15例。

职业分布：农民539例，居民525例，学生183
例，工人79例，儿童42例，干部39例，教师7例，医务人员5例，军人1例。

2 伤部记录方法
按AIS2005版将人体分为9个解剖区域，即头颅、面颈部、胸部、腹部、脊柱、骨盆、四肢（上肢、下肢）、体表。

分析比较各部位伤的发生率。

3 伤员流及伤情特点分析
根据某医院近20天的收治情况，画出伤员流曲线图；分析各时间段内伤情特点。

受伤种类分为多发伤、挤压伤、刃伤、钝器伤、烧伤、复合伤；按受伤类型分为皮肤软组织伤（挫伤、擦伤、撕裂伤）、四肢骨折、多部位伤和混合性损伤。

4 军事医学救援方法（依托地方医院进行）
4.1 规范救治区域根据某医院的环境进行分区，各区域大小和人员安排根据伤员流的情况决定，具体分为：（1）分诊区：接诊、分类、分检，快速伤情评估，紧急处理；（2）检查区：快速进行B 超、心电图、X线检查及TAT注射；（3）手术区：清创手术区3～4个（仅实施清创手术）、大中手术区2～3个；（4）观察区：留观、住院、ICU。

形成一个完整的救治链，根据任务、职责不同进行人员安排，保证每组有1名军医参与。

4.2 制定急救流程针对早期救治秩序混乱、职责分工不细等问题，制定救治工作流程。

4.3 分类、分检对滞留于门急诊片区及新入院的伤员，在接诊区进行分类、分检，快速判定伤员的伤势状况及诊断，制定救治措施及优先处置顺序。

根据伤员需救治的先后顺序，在伤员胸部或手臂贴上黑色（死亡伤员）、红色（对开放性损伤伴大出血、休克、严重颅脑外伤、胸腹部外伤、生命体征不稳定，需紧急手术及ICU监护的危重伤员）、黄色（严重的闭合性骨折，暂时不需手术、软组织开放性损伤需清创，生命体征平稳的重伤员）、绿色（暂时不需手术的轻伤员），合并感染的伤员加贴蓝色的5种伤员信息卡。

卡上标有伤员的基本信息，如姓名、性别、年龄、受伤时间、受伤部位、受伤机制、初步诊断、伤后处理、检查及处理意见、去向等。

分类分检完成后对伤员进行快速分流。

4.4 救治方法对伤员所实施的救治方法按受伤至入院的时间进行划分：（1）现场急救：伤后10分钟内进行的救治，包括通气、止血、包扎、固定和搬运；（2）紧急救治：伤后3小时内进行的救治，除了使用救治五项技术外，进行胸腔闭式引流、内脏脱出包扎等方法；（3）早期救治：伤后6小时内进行的救治，如清创术、毁损肢体截肢术、气管切开、胸腔闭式引流、开胸开腹手术，抗休克及抗感染等措施；（4）专科救治：伤后12小时内实施的救治措施，如确定性截肢，眼球摘除，血管修复，颅脑清创，胸腔及腹腔脏器修复手术，对挤压综合征伤员进行透析，全面抗休克和全身性抗感染，闭合性骨折
的切开复位内固定手术等；（5）后期救治：伤后12小时以上的救治措施，包括现场救治、紧急救治、早期救治和专科救治的内容。

5 统计分析
率的比较用χ2检验，多个率采用t检验。

P＜0.01表示差异有统计学意义。

结果
1 伤员流
某医院近20天伤员流见图1，可见地震后前2天收治伤员最多，共收治977例，占收治总人数的68.80%。

地震后前2天伤员收治量明显多于其它时间（P＜0.01）。

2 损伤部位
各部位损伤发生率见表1，可见四肢损伤、体表和软组织损伤多于其它部位损伤，面颈部损伤最少，各损伤部位发生率比较有明显差异（P＜0.01）。

1420例伤员中，共有1821处损伤，单个部位伤1089例（76.69%），多部位伤331例（23.31%）；单个部位伤明显多于多部位伤（P＜0.01）。

3 伤情特点
开放性加闭合性损伤伤型最多，占61.55%，单纯性开放
性损伤为21.90%，闭合性损伤占16.55%，各组比较有显著差异（P ＜0.01）；多发伤、胸腹伤主要集中在地震后最初24小时内，占同期收治伤员的22.59%；挤压伤及挤压伤综合征在5月13日以后多见。

损伤类型：四肢骨折最多，占52.54%；皮肤软组织伤（挫伤、擦伤、撕裂伤）次之，占35.56%，明显多于其它类型损伤（P＜0.01）。

伤势特点：轻伤（AIS值≤2）892例，占62.82%；重伤（AIS值3～4）465例，占32.75%；危重伤（AIS值＞4）63例，占4.43%，各组间差异有统计学意义（P＜0.01）。

4 救治流程
所制定的急救工作流程见图2。

5 分类、分检
1420例中，对968例伤员进行了分类、分检和伤员信息的登记。

6 救治内容
某医院对伤员的救治涵盖了紧急救治、早期救治和专科救治的内容和任务。

院前进行过救治（包括现场救治）、住院后转入的伤员362例，占伤员总数的25.49%。

直接由现场转入的伤员1058例，占74.51%。

院内救治情况见表2。

可见伤后12小时以上才得到救治的伤员最多，各组间比较差异有统计学意义（P＜0.01）。

7 预后
1420例伤员中，生存1372例，占收治伤员数的96.62%。

死亡48例，占收治数的3.38%，其中入院就已死亡和经急救死亡42例，主要集中在伤后最初24小时内（死亡原因记录不详），院内死亡6例（严重颅脑损伤3例，多器官功能衰竭3例）。

发生并发症以挤压综合征多见，震后前3天121例，占8.52%；截瘫、气胸、窒息、休克等发生率为6.13%（87例）。

后期（地震3天后）以心理问题和感染最多，分别为17.32%（246例）和23.17%（329例）。

表1 1420例伤员受伤解剖部位（略）
*：有331例伤员存在2个解剖部位以上的损伤
表2 直接转入伤员的救治情况（略）
*：有15例伤员未进行任何处理或缺记录
图1 某医院5.12～5.31伤员流（略）
图2 批量伤员急救工作流程（略）
讨论
1 军事医学救援的必要性
面对自然灾难多样性、严重性和突发性的威胁与挑战，我国地方医院平时应对突发灾难没有思想准备，忧患意识不强，多数医院没有针对灾难的组织训练，忙于日常医疗工作。

如短时间内大批量伤员涌入，对一个从未进行过灾难救援训练的地方医院来讲同样是一
场灾难。

一旦灾难发生，具体职能部门的反应、组织、措施均可能跟不上，这无疑对医院的应急反应能力、医务人员的救治技术都是前所未有的考验。

而部队医务人员平时均进行过野战外科培训及军事卫勤训练，对突发卫生事件长期进行过演练，有较好的野战救治经验，有能力承担重大灾难的救治工作。

军事医学救援已成为许多国家军队所要担负的一项重任，虽然国情不同，但其带有共性的科学方法可资借鉴。

2006年5月27日，印尼中爪哇省日惹市附近发生里氏6.2级地震，当地军队、警察也在第一时间内参与了救援行动，并取得了良好效果［2］。

1999年土耳其Duzce地震中，以色列以多学科、多专业化组成的国防野战医院替代了地震灾区受损的医疗机构，救治了2230例地震伤员，认为在地震后最初几周内，野战医院是一支震区伤员的重要救治力量［3］。

因此，我们认为，在目前国家和政府尚未建成完善的社会灾难医学救援体系时，军队的作用尤其重要。

汶川地震后，全军已向灾区派出医疗队103支共3 176人，其中防疫队47支295人，心理救援队8支24人［4］。

第三军医大学在地震后24小时内即向德阳地区2所医院派驻了2支医疗队，救治了近3000例地震伤员，有力地支援了地方医疗单位，取得了良好效果。

2 军事医学救援的时效性
平时创伤救治强调创伤急救的时效性和整体性，救治速度是成功的关键，“铂金10分钟”和“黄金1小时”的救治理念已被人们所广泛接受［5］。

此次汶川地震灾难所涉及的范围广，影响面大，城镇
的伤员可在伤后3～6小时内可得到救治，而大部分伤员分布在广大的农村，在信息、道路、医疗资源三要素都受到破坏的前提下，不能保证创伤急救的时效性，多数伤员得到立即救治的机会少，许多严重创伤伤员因此失去了救治的机会。

因此，平时创伤急救理念受到了严重挑战，这也是我们看到震后第2～3天内危重伤员少而非致命伤伤员较多的原因所在。

从该医院近20天的伤员流和救治情况分析，地震前2天伤员最多，但伤后1小时后就诊伤员却在95%以上，在伤后3～12小时内聚集了近500例伤员，大部分需进行手术和急诊处置。

因此，我们认为此次灾难救治有别于平时创伤伤员的救治，救治的黄金时间和救治重点应在震后的前两天；此时，军事医学救援应抢在震后24小时内到达灾区，快速施救，才能发挥积极有效的作用。

在2004年泰国海啸医疗救援总结中，也强调在灾后24小时内重建灾区卫生系统及加强现场医疗协助的重要性［6］。

3 军事医学救援的模式及组成
在此次灾难救援中，军事医学救援应采用何种模式为好，目前尚无定论，我们认为应根据救援的任务和目标，灵活地展开救援行动。

根据德阳日报社对1021名普通市民的问卷调查结果，显示对军事医学救援效果、职能发挥等持高度认可态度，对军事医学救援的卓越表现100％满意率。

我们总结此次灾难救援的模式可分为2种：（1）依托型：即依托于地方医疗单位（如德阳模式），以专家组、救治组（自带物资、药品、器材、自我保障）形式，与灾区较大规模医
院密切联合，既开展一线批量伤员应急救治，又组织伤员流的转入与转出，同时进行灾区重点医疗功能重建，通过形成区域医疗枢纽，最大限度地控制伤情、病情、疫情。

这一方式在第三军医大学医疗队依托德阳市某医院开展救治的实践中表现得最为完整、充分。

当地政府也认为震灾医疗救援中，军队医疗队实践的“德阳模式”特色鲜明，探索了一种“军地”联合抗震救灾的重要方法。

（2）独立型：像野战医院或医疗所型，单独在灾区一线或附近（纵深10公里）范围内建立，如北京军区255医院的医院方舱，自主性强，能独立开展工作，发挥作用大，特别是在救灾的第一线尤为重要，问题是如何在第一时间内迅速到达现场，后续的物资保障等，仍然需要与地方卫生行政部门协调和接受统一的指挥等问题有待解决。

此外，从本组资料显示的损伤部位特点及伤情特点分析，在人员组成形式上，早期应以创伤急救、急诊、骨科、全科型的军事医学人才为主，适当配置其它专科人员，并配备军事卫勤专家，这样对开展医学救援工作会起到更好的作用。

但在灾难救援中，如何使更多伤员得到救治的机会，如何保证医疗救援的时效性和工作效率，掌握伤员分布的地域信息，形成陆、海、空一体的救治网络等问题，仍值得我们深思。

4 军事医学救援的内容及效果
本次军事医学救援实践中，我们利用了军事卫勤理论、结合战创伤救治经验，创造性地开展救治工作，除了派出大量医务人员参与抢救及手术外，抽调具有野战外科经验的医务人员指导伤员救治
的组织、指挥，通过规范救治区域、制定相关的流程、对人员进行合理的布局和安排、伤员的快速分类分检、各种颜色伤员信息卡的应用等工作，规范了救治秩序，保证了大批量伤员救治工作有效、有序地进行，消除制约伤员分流的瓶颈，打通了伤员救治的“绿色生命通道”，减少了卫生资源的浪费。

总之，我们的救援实践表明，平时大型灾难中的大批量伤员救治，军队卫生力量应发挥更重要的主导作用，军事医学救援必然是今后灾难救援的新趋势。

【参考文献】
［1］朱立毅，谭浩.四川汶川地震已造成69196人遇难18379人失踪［EB/OL］./gn/news/2008/07-07/13 04686.shtml,2008-07-07,16:42.
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Disaster Med,2005,20(2):103-106.
［4］周光杨.总后再抽16支防疫队和8支心理救援队赵灾区
［EB/OL］./newscenter/2008-05/23/con teent_8239254.htm,2008-05-23,23:05:41.
［5］姚元章,张连阳.急救绿色通道在严重创伤救治早期救治中的作用［J］.中华创伤杂志, 2008,24(4):268-270.
［6］Schwartz D,Goldberg A,Ashkenasi I，et al.Prehospital care of tsunami victims in Thailand: description and analysis ［J］.Prehosp Disaster Med,2006,21(3):204-210.。