持续性房颤的消融策略思考(全文)

持续性房颤的消融策略思考（全文）

心房颤动（房颤）是一种慢性病、多发病，目前我国房颤人口估计超过1000万，随着社会老龄化的加重，房颤的发病率预计更高；房颤可造成脑卒中、心力衰竭、增加死亡率等多种危害，给社会、家庭及个人带来严重的负担。规范化的房颤治疗可减少房颤的危害，导管射频消融是治疗房颤有效的方法，疗效明显优于药物，目前指南推荐级别也越来越高，尤其是阵发性房颤，环肺静脉消融（PVI）的成功率可达90％；但对于持续性房颤，很多学者认为单纯PVI是不够的，提出了辅助线消融、CAFEs消融等多种术式，但无一种术式达到理想的效果，这值得我们思考。

为何存在多种房颤消融术式？根源在于房颤机制的复杂性：（1）电生理机制：触发机制和维持机制是房颤发生的两大电生理机制，目前有多种假说来说明房颤发生和维持的电生理学机制，包括局灶触发、多发子波折返、rotor学说等。促发房颤的局部兴奋灶主要位于肺静脉，肺静脉的肌袖可产生高频电活动，进而触发房颤。多发子波折返假说最早被Moe 等[提出，房颤是多个子波在心房中自由扩散的结果，这些子波不固定，他们相互碰撞、湮灭、融合，形成新的子波，使房颤得以维持；rotor学说认为房颤可能有多个折返环参与，一旦被激动，便以转子的形式在心房中传导，在传导过程中可能碎裂为更多的子波，产生颤动样传导。（2）病理生理机制：电重构－－房颤反复发作可引起心房肌细胞离子通道改变，使心房有效不应期缩短、房颤易于维持。结构重构—包括心肌肥厚、

纤维化、脂肪浸润等，产生异质性传导，形成不一样的波阵面，利于折返激动的形成，使房颤易于维持。（3）其他，如心房氧化应激、炎症浸润、RAAS系统活化等可促使心房重构，导致房颤的发生及进展。

目前无论是阵发性或持续性房颤，PVI均处于基石地位，但对于持续性房颤，有不少学者认为是不够的，汉堡中心的Tilz等报道长程持续性房颤经过平均（1.7±0.8）次手术后５年随访成功率为43.2％；Tzou等发现房颤消融术后1年每年以７％的复发率递增，其中持续性房颤更加明显。因此，不少学者认为，持续性房颤还应进行CFAEs消融、步进式消融、线性消融、Rotor消融、自主神经消融等。CFAEs是指房颤时心房连续低振幅(0．06～0．15 mV)的碎裂激动电位，平均周长≤120 ms 且无基线持续10 s 以上，伴或不伴有多波折电位。CFAEs被认为是房颤维持的基质，然而，单纯进行CFAEs消融的临床结果大相径庭，一大样本临床研究，入选540例的房颤的高危患者，随访（839±493）天，其中87％例患者仍然维持窦律，但另一临床研究的结果截然不同，该研究入选100例持续性房颤，术后随访（14±7）个月，只有33％患者在维持窦律。那么，步进式消融的效果如何？Schreiber D等的研究纳入549名持续性房颤患者，进行步进式消融，其中493名纳入研究并进行平均59 ±16个月的长期随访，发现单次和多次手术成功率分别为20.1％和55.9％。步进式消融术式复杂、消融范围广、手术时间较长，国内安贞医院采用

2C3L策略，即进行环肺静脉消融加上左房顶部、二尖瓣峡部和三尖瓣峡部的线性消融，该术式固定，手术时间及X线曝光量均明显少于步进式消

融，随访25 ±5个月其成功率与步进式消融的成功率相似（57.5％vs 52.1％）。Rotor消融曾被寄予厚望，认为房颤消融将重归电生理，早期报道转子消融能减少房颤的复发，Narayan 等将转子消融用于房颤治疗，使87％的患者术中转复为窦律，术后随访结果也非常不错；但这种方法存在许多争议，因多个中心未能复制同样的结果。增加消融是否真能增加手术成功率呢？2015年发表在《N Eng J Med》上的STAR AF Ⅱ研究为此进行了头对头的研究，该研究从12个国家纳入了589例持续房颤患者，分为单纯PVI组，PVI联合碎裂电位消融组和PVI联合线性消融组（左房顶部线＋二尖瓣峡部线），随访18个月结果显示，３组患者窦性心律维持率分别为59％、49％和46％，结果无统计学差异。2017年发表在《Circ Arrhythm Electrophysiol》上的Alster－Lost－AF研究也得出相似结果，该研究纳入118名持续性房颤的患者，分为单纯PVI组61名，PVI联合基质改良组57名，随访12个月，成功率分别是54％和57％，两组结果无统计学差异。

房颤消融的理念最初源于外科迷宫术，Cox 等在1987 年以房内折返学说（切口间距须短于房颤波长的原则）为理论依据，手术完整地隔离了肺静脉口和左心房后壁，并切除了左心耳，取得了良好的效果。迷宫Ⅲ型手术5 年的成功率达到95％以上。为何持续性房颤导管消融达不到这种效果，原因可能在于消融线达不到外科切割线的完整与透壁。面对这种情况，过多的消融是否真的必要？过度消融损伤可引起多部位传导延缓、损伤灶周围的心肌细胞重构，这些都有可能成为新发心律失常的温床。广

泛的消融所引发医源性心律失常的问题应当引起我们重视。在不能保证每一个点消融完全透壁的情况下，增加过多的消融有可能只是徒劳。理想的消融应当是追求术式简单、损伤连续透壁、损伤面积尽可能小，以小的代价换取大的获益。相信随着对房颤理解的深入、手术器械的进步，持续性房颤这个难题终被攻克。