关于开展农村贫困人口医疗救助“一站式”即时结算工作的实施方案

关于开展农村贫困人口医疗救助“一站式”即时结算工作的实施方案
为全面贯彻落实中央、省、市扶贫开发工作部署，以及区委、区政府《关于贯彻落实市扶贫开发工作部署坚决打赢脱贫攻坚战的意见》精神，遏制和减少农村人口因病致贫、因病返贫现象发生，稳定实现农村贫困人口“两不愁、三保障”的脱贫攻坚目标，现就农村贫困人口医疗救助“一站式”即时结算工作制定实施方案如下:
一、指导思想
通过开展针对农村贫困人口的重特大疾病和慢性病医疗救助“一站式”即时结算工作，做好与基本医疗保险、大病医疗保险或补充医疗保险以及社会慈善的衔接与结合，增强重特大疾病和慢性病医疗保障的综合效能，逐步扩大和提高重特大疾病和慢性病的救助水平，切实减轻农村贫困人口重特大疾病和慢性病患者的医疗负担。

二、救助内容
(一)救助对象
全区农村建档立卡贫困人口。

(二)救助方式
对农村贫困人口在定点医疗机构发生的医疗费用，开展医疗救助“一站式”即时结算工作。

农村贫困人口所发生
的医疗费用先按照基本医疗保险和大病医疗保险进行报销结算，报销后个人负担的合规费用，由医疗救助资金按照一定比例给予救助，救助对象只支付救助后自付部分。

民政部门根据医保部门提供的救助明细拨付周转金，按月结算,并向财政部门申请资金。

(三)救助标准和范围
对农村贫困人口符合基本医疗保险和大病保险用药目录及诊疗范围的医疗费用，按照基本医疗和大病医疗保险规定标准报销后个人负担的合规费用，按照 75%给予医疗救助,封顶线为 5万元。

救助后个人自付费用超出上年度家庭总收入1.5 倍的，可向民政部门申请临时救助。

农村贫困人口参加居民基本医疗保险缴费数额，由各级财政负担。

对因特殊情况未能参加居民基本医疗保险的农村贫困人口，由区扶贫办协调，区人社局负责办理参保手续，参保缴费由医疗救助资金负担。

(四)救助时限
农村贫困人口医疗救助年度参照基本医疗保险报销时间规定，只对当年的医疗费用实施救助。

上年度第四季度的医疗费用，可在下一年度第一季度实施救助。

对超过救助时限的医疗费用不予救助，但对因不可抗力因素超过救助时限
的救助对象除外。

三、救助程序
(一)确定首诊医院农村贫困人口从区属及镇办医院中任选一家作为首诊定点医院，同时作为本人门诊慢性病定点医院(一年内不得变更)，并填写《XX 区农村贫困人口首诊医院备案表》，各首诊医院负责对服务的农村贫困人口进行建档立卡，做好动态管理。

(二)住院、转诊与费用结算
1、首诊医院住院:持本人身份证、社保卡住院治疗，首诊医院负责即时结算。

2、市内联网医院住院:出院后，持医院出具的《基本医疗保险联网住院结算单》、本人身份证、社保卡到首诊医院结算个人负担部分。

3、市外联网医院住院:因病情需要转往市外联网医院住院的，持市、区转诊协议医院或首诊医院出具的转诊证明，到区医保处办理异地就医联网备案手续。

出院后，持医院出具的《XX省联网结算住院报销单》、本人身份证、社保卡到首诊医院结算个人负担部分。

4、市外非联网医院住院:因病情需要转往市外非联网医院(需是当地医保定点医院)住院的，持市、区转诊协议医院
或首诊医院出具的转诊证明，到区医保处办理转诊手续。

出院后，持住院发票原件、费用清单汇总原件(盖章)、住院病历有效复印件(盖章)、报销人身份证复印件等材料到首诊医院报销结算。

5、急诊医药费用:因急症到上述 1、2、3、4 条所述医院急诊科抢救治疗并转入住院，出院后持本人身份证、社保卡、急诊证明、急诊费用发票及费用明细清单、本次住院联网结算单据或住院发票原件到首诊医院报销结算。

(三)门诊慢性病、转诊与费用结算
1、门诊慢性病首诊医院就医:持本人身份证、社保卡、《XX市门诊慢性病鉴定结论表》即可享受门诊治疗，首诊医院负责即时结算。

2、门诊慢性病转外就医:因首诊医院条件所限，需要转入市级医院(需是医保定点医院)治疗的，由首诊医院办理转诊手续。

在转诊医院治疗结束后，持本人身份证、社保卡、《XX 市门诊慢性病鉴定结论表》、门诊费用发票原件或门诊慢性病结算单据到首诊医院结算个人负担部分;转入省级或省外医院(需是医保定点医院)治疗的，须在年底，持本人身份证、社保卡、《XX市门诊慢性病鉴定结论表》、门诊费用发票原件到首诊医院报销结算。

四、资金筹集
农村贫困人口医疗救助资金从区财政和慈善基金列支。

2016年度，慈善基金列支 500 万元，区财政列支 200 万元。

以后每年度根据测算的资金需求和上级财政补助资金情况，合理安排本级财政医疗救助资金，纳入年度预算，并从慈善基金中列支部分资金作为救助资金。

农村贫困人口医疗救助资金纳入财政专户，实行单独核算，专款专用，形成的收益全部纳入救助资金。

任何单位和个人不得截留、挤占、挪用，不得从中提取各种管理费或列支任何费用。

五、部门配合
农村贫困人口医疗救助工作直接关系困难群众切身利益，是一项重大的民心工程。

扶贫、民政、财政、人力资源和社会保障、卫生等部门要各司其责，密切配合，共同抓好落实。

区扶贫办承担农村贫困人口医疗救助的综合协调职能，要主动加强与民政、财政、人力资源和社会保障、卫生等部门的沟通协调。

民政部门要做好医疗救助与居民基本医疗保险、大病保险、商业保险和疾病应急救助制度的衔接，抓好救助政策的实施。

财政部门要做好医疗救助资金筹集和管理工作，加强对资金使用的监督检查。

人力资源社会保障部门要做好农村贫困人口参加居民基本医疗保险的服务工
作，会同民政部门做好医疗救助“一站式”即时结算工作，防控不合理医疗行为和费用。

卫生部门要做好对医疗服务行为质量的监督管理，对不按规定用药、诊疗以及提供医疗服务所发生的费用，医疗救助资金不予结算。

医疗救助定点医疗机构要开设医疗救助即时结算缴费窗口，XX 贴就医指南和医疗救助政策，方便广大农村贫困人口就医、结算。

城乡困难居民医疗救助“一站式”服务实施方案
为充分发挥城乡医疗救助制度的保障作用，帮助医疗救助对象及时、便捷地获得医疗救助，简化医疗救助程序，提高医疗救助时效性和便利性。

根据《xx市民政局关于印发〈xx 市城乡困难居民医疗救助“一站式”服务实施办法(试行)的通知〉》的文件精神，结合我县实际，特制定本实施方案。

一、工作目标
城乡医疗救助“一站式”服务模式是指符合医疗救助条件的对象，到指定的医疗机构就医，出院结算时，在得到新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险报销补助的同时，
通过定点医疗机构医疗救助“一站式”即时结算服务窗口，对符合医疗保险范围内的自负医疗费按规定的救助标准直接给予医疗救助的服务行为。

通过推行城乡医疗救助“一站式”服务即时结算模式，达到资源信息共享，服务管理规范，救助方便快捷，运行安全高效，实现与新型农村合作医疗制度、城镇居民基本医疗保险无缝对接，互联互补，统一监管，切实为困难居民提供方便、快捷、优质的医疗救助服务目标。

二、基本原则
㈠救急救难、就近便民、简化程序;
㈡先保险、后救助，与新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险相衔接;
㈢政府主导、民政主管、部门配合;
㈣属地管理、分级负担;
㈤量力而行、循序渐进、逐步推开。

三、救助对象
㈠农村五保供养对象、城市三无人员;
㈡城乡低保对象中“一类、二类”保障对象;
㈢60年代精简退职老职工;
㈣儿童两病人员;
㈤城乡困难家庭两癌妇女;
㈥城乡困难家庭重度精神病人员。

四、救助标准
㈠农村五保供养对象、城市三无人员、城乡低保对象中“一类”保障对象、60年代精简退职老职工、城乡困难家庭重度精神病人员因病住院，个人年自负医疗费用扣除新型农村合作医疗或城镇居民基本医疗保险已报支部分之后，其符合医疗保险范围内的医疗费给予全额即时结算救助。

㈡城乡低保对象中“二类”保障对象、城乡困难家庭妇女两癌(宫颈癌、乳腺癌)因病住院，个人年自负医疗费用扣除新型农村合作医疗或城镇居民基本医疗保险已报支部分之后，其符合医疗保险范围内的自负部分给予80%即时结算救助。

㈢儿童两病人员因病住院的救助标准按照黔卫发〔2012〕29号文件规定执行。

以上一般病种救助全年最高救助金额不超过xx元，重特大疾病救助全年最高救助金额不超过xx元。

五、定点医疗机构
㈠本县行政区域内的“一站式”服务定点医疗机构:xx 苗族自治县人民医院和xx苗族自治县中医院。

㈡县境外“一站式”服务定点医疗机构:xx市惠民医院和xx土家族苗族自治州精神病医院。

六、救助程序
㈠申请、审核、审批程序
1、城乡困难家庭两癌妇女、城乡困难家庭重度精神病人员在定点医疗机构住院就医时，由患者家属或监护人凭疾病证明书、医疗保险证、身份证、户口簿等手续，向户籍所在地乡镇社会事务办提出申请，经乡镇社会事务办审核后,出具符合医疗救助核定意见。

患者家属或监护人持疾病证明书、核定意见、医疗保险证、身份证、户口簿到县民政局办理“一站式”医疗救助核定证明。

患者家属或监护人持上述证件到定点医疗机构入院治疗或入院后5日内向院方提供核定证明即可。

2、农村五保对象、城市三无人员、城乡低保对象中“一类、二类”保障对象、60年代精简退职老职工、儿童两病人员在县级定点医疗机构住院就医时，由患者家属或代理人凭疾病证明书、医疗保险证、身份证、户口簿等手续，直接向县民政局申请“一站式”医疗救助,经县民政局核实后,出具“一站式”医疗救助核定证明，患者家属或代理人持疾病证明书、核定证明和医疗保险证、身份证、户口簿到定点医疗
机构入院治疗或入院后5日内向院方提供核定证明即可。

㈡出院结算程序
医疗救助对象出院时，在定点医疗机构办理医疗保险报销补偿手续后，同步进行医疗救助资金结算。

“一站式”服务窗口工作人员凭民政部门出具的核定证明结算医疗资金救助，救助对象付清自负医疗费用后即可出院。

完善救助相关手续，并向救助对象出具城乡医疗救助额度告知单，定点医疗机构将救助对象的疾病证明书复印件、核定证明、医疗保险费用结算单和医疗救助“一站式”服务结算清单留存备案。

七、资金拨付程序
救助对象医疗救助资金由定点医疗机构先行垫付，县民政局与定点医疗机构建立季度结账制度。

在季度月底，定点医疗机构对本季度发生的医疗救助资金汇总，同时附每个救助对象疾病证明书复印件、核定证明、医疗保险费用结算单、医疗救助“一站式”服务结算清单，报县级民政部门核查审批确认后，将医疗救助资金直接划拨定点医疗机构。

八、工作要求
㈠县级民政部门负责本辖区“一站式”服务医疗救助工作的综合协调和组织实施。

负责救助对象和救助资金的复核
审批确认，基本信息的录入、更新和动态管理，适时调整救助对象的范围、救助比例，向医疗机构提供详实的救助对象信息;对“一站式”即时结算救助情况随时进行监控管理。

㈡定点医疗机构负责建立医疗救助“一站式”即时结算服务平台，设立专门窗口。

要按照卫生行政主管部门有关规定，建立医疗救助对象治疗用药明细台账，建立医疗救助资金垫付和定期审核结算机制。

要规范医疗服务行为和基本药物目录、诊疗项目范围的使用，基本治疗、用药应符合新农合、城镇居民基本医疗保险的相关规定，优先、合理使用国家基本药物和适应诊疗技术，将住院床位控制在普通床位范围内，严格控制医疗费用的不合理增长。

及时为救助对象提供基本医疗服务，做好有关费用减免和出院即时结算工作，对因审核把关不严造成不符合规定的资金支出，由定点医疗机构承担。

㈢县级民政部门会同财政、审计、监察等部门定期对城乡医疗救助“一站式”即时结算服务管理及救助资金的使用情况进行监督检查，对不符合规定的医疗服务费用，民政医疗救助资金不予结算，对违规、违纪、违法行为依法进行处理。

㈣对定点医疗机构无法医治转外就医的特殊病例，因条
件限制无法实行“一站式”即时结算服务的救助对象，仍按有关文件规定的救助程序、救助标准实施医疗救助。

㈤未参加新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的救助对象原则上不能享受“一站式”医疗救助。

㈥新型农村合作医疗保险和城镇居民基本医疗保险所规定不属于医疗报销范围的，不能享受“一站式”医疗救助，即自杀、自残，打架斗殴、酗酒、吸毒、违法、犯罪、镶牙、服毒、不育症、美容、矫形、交通事故、医疗事故、工伤事故等所发生的医疗费用以及其他赔付责任人应支付的医疗费用。

㈦民政部门可预付部分救助资金给医疗救助定点服务单位，双方定期结算医疗救助费用，并与其签订医疗服务协议，明确双方责任、权利、义务。