军卫一号培训讲义

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经管医生将值班病程“复制”、粘 贴”到该病人的病历中，但原件 仍保留。
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医
嘱
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有关医嘱的术语
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• 套餐医嘱：将一组常规医嘱定义成“套 餐医嘱”，如“新入病人常规医嘱” 等等。 • 复 合 医 嘱 ：复合医嘱指的是两种以上的 药品一起使用的医嘱，典型的有静脉输 液、复合医嘱是由连续几条医嘱构成的。 • 子医嘱：复合医嘱的附属医嘱。例如 “10%葡萄糖注射液” 静滴输液中，还包 含“维生素C注射液”，后者为前者的子 医嘱。
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病历模版的属性
• “个人”属性：凡属于该属性的模板 为创建者所有，不能被其他人所选 用。 • “科室”属性：凡属于该属性的模板 可以为科内医生选用。 • “公用”属性：凡属于该属性的模板 可以为全院医生选用。
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病历一旦建立，就属于建立 者所有，他人不能修改。
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病人到“电子医院” 就诊的流程简介
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“军卫一号”工程中的信息流
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医生工作站介绍
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• “军卫一号”工程中的“医生工 作站”给临床医生带来了什么 好处
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注
意
当你用自己的用户名和密码登录 系统时，系统可以识别你的身 份，你在医生工作站的一切行为 都记录在你的名下。
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要
求
自己的用户名和密码必须 严加保密，一旦不慎遗失 或泄露，必须马上上报医 教部和计算机中心
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后
果
引起的不必要的麻烦、甚至 不必要的法律纠纷，由你负 全部责任 。
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概
述
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• 什么叫“军卫一号”工程 军卫1号 医院信息系统是 国家“金卫”工程中的“军字1号” 工程，简称“军卫1号”工程。
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• “电子医院”的简介 “电子医院”和我们现实中 的医院非常相似，是在医院运行 实体上的虚拟环境。明显提高工 作效率，通过下图可以比较直观 的了解军卫一号工程所建立的电 子医院的概念。
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• • • • 检查部分 检查申请 查询预约时间 查询检查报告
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• • • • 检验部分 制式化验单的申请 空白化验单的申请 查询检验报告 双击某个“报告项目 名称”，可以显示历次变化的趋势图
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• • • • • • 书写病历、填写首页 下达医嘱 开申请单、查询报告单、 查询体温单、 病历检索等功能。 药品查询
军卫一号培训讲义 • 通过医生工作站，可以将传 统病案中的大部分内容电子 化
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如何进入医生工作站
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• 每一个医生在医生工作站中都有一个用 户名和口令 • 不同的职务具有的录入
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套餐医嘱的制作
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套餐医嘱录入
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如何停医嘱
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医嘱作废
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• 医生工作站开出医嘱后没有提交到护士站以 前可以执行删除操作。 • 医生开出医嘱提交后已经提交，但是护士工 作站没有提取和转抄（医生工作站表现为灰 底蓝字）的医嘱，可以直接作废处理。 • 如果医嘱已经被护士工作站提取、转抄后 （医生工作站表现为灰底黑字），必须先由 护士工作站先作废，再由医生工作站作废。 • 如果已经开始执行的医嘱不能作废，只能停 止，然后重开。
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• 书写病历，用鼠标双击该病人或 病历项，或使用病程上的右键 “新建”菜单来完成 • 通过模版建立病历，可大大提高 临床医生医生书写病历的速度。 通过选择模版，编辑后保存
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模版的建立
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注
意
模版是减轻临床医生书写病历工 作量的捷径，但是绝对不允许将 模版中的内容照抄、照搬，如果 由此引起的病历质量问题，由该 医生负全部责任
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医生工作站的操作流程
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医生工作站主窗口介绍
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• 入院
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• 查阅病人的基本情况 • 右键单击病人姓名—选属性即可查 阅 • 病人的自然信息 • 住院费用 • 住院情况 • 诊断史等
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• 病历首页
军卫一号培训讲义 • 双击“首页”，录入过敏药品、 血型、科主任、主治医生。 • “经治医生”和进入该系统的 “经治医生”姓名一致
• 上级医生对全科病人的处理 • 值班医生
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上级医生需要修改住院医生的病 历必须指导住院医生在电脑中修 改，当病历打印出来后签字确认。
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• 上级医生 • 值班医生对全科病人的处理
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• 医生工作站提供全科在科病人病历 的调阅功能。 • 在主窗口中，选择“查看／选项”菜 单项，打开选项对话框。 • 值班医生在该病人目录下建立值班 病历 • 通过word进行编辑
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• 医生工作站提供全科在科病人病历 的调阅功能。 • 在主窗口中，选择“查看／选项”菜 单项，打开全科选项对话框。 • 值班医生在该病人目录下处理医嘱 • 注意：签名是值班医生
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• 药品字典 • 在主窗口中，选择“ 工具／药品 字典”菜单项，进入药品字典查 询窗口，如图所示。
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医嘱处理窗口的组成
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• 医嘱的录入
军卫一号培训讲义 • 医嘱一般录入法 • 长期／临时、医嘱类别、开 始时间、医嘱内容四项均不 能为空 • 医嘱内容用辅助录入法
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• 按F9键，在英文状态下用拼音字 头录入法录入规范医嘱描述 • 不允许用汉字直接录入
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• 在填写首页时，没有的项目（比如：血 型、过敏药物等）不能填无，只能留空 如果填无，在病案编目阶段将会出错。 • 入院诊断填写临床诊断，并且要求普通 疾病应在三日内完成，否则医院质控会 下降。 • 如实填写院内感染，不要将院内感染归 为次要诊断中。
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• 病历的书写