《药理学》电子教案

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第三十四章肾上腺皮质激素类药物

下丘脑短

CRH负

长垂体前叶反

负ACTH馈

反肾上腺

馈

糖皮质激素盐皮质激素

效应效应

1．抗炎作用

炎症早期：减轻渗出、水肿、毛细血管扩张、炎性细胞浸润及吞噬反应，缓解红、肿、热、痛等症状。

炎症后期：抑制毛细血管和成纤维细胞的增生，延缓肉芽组织的生成，防止粘连及瘢痕形成，减轻后遗症。

作用机制：与靶细胞浆内的受体（GR）结合，影响了参与炎症的一些基因转录（细胞因子、

炎症介质、NOS等）而产生抗炎作用。

（1）细胞因子----慢性炎症

----促进血管内皮细胞粘附白细胞、并使其渗出到炎性部位；

----使内皮细胞、嗜中性白细胞、巨噬细胞活化；

----血管通透性增加，刺激成纤维母细胞、淋巴细胞增殖、分化。

（2）炎症介质

白三烯LT-------白细胞趋化作用、增加血管通透性

前列腺素PG-----引起红、肿、热、痛。

（3）一氧化氮合酶

NO合成增加，炎性渗出增多，水肿形成及组织损伤，加重炎症。

(nGRE)

mRNA

-GRE+转录因子蛋白质合成增加促进炎症

（细胞因子等）

GCS+GR 介导基因转录致炎细胞死亡炎症因子生成

mRNA

+GRE+（GCS+GR）脂皮素-1合成增加抑制PLA2 抑制炎症

抑制诱导型NO合酶

阻断炎症介质

抑制环氧酶

糖皮质激素对基因转录的影响示意图

**[临床应用]

1．替代疗法

用于肾上腺皮质功能不全症（包括肾上腺危象和阿狄森病）、垂体前叶功能减退症及肾上腺次全切除术后。

4．抗休克

用于各种休克，有助于病人渡过危险期。

（1）对感染中毒性休克-----须合用抗生素，剂量要大，用药要早，短时间突击使用，产

生效果时即可停用。

（2）对过敏性休克---------可与首选药肾上腺素合用。 （3）对于心源性休克-------须结合病因治疗。

（4）对低血容量性休克-----应首先补足液体、电解质或血液，疗效不明显者，可合用大

剂量糖皮质激素。

**[不良反应]

长期大量应用引起的不良反应

1．类肾上腺皮质功能亢进症（柯兴症）

过量应用糖皮质激素所致物质代谢和水盐代谢紊乱的结果。表现为向心性肥胖、水牛背、满月脸、痤疮、多毛、易感染、浮肿、高血压、糖尿、肌无力与肌萎缩等，一般不需特殊治疗，停药后症状自行消失。但肌无力恢复慢，且不完全。低盐、低糖、高蛋白饮食及适量补钾可减轻这些症状。

长期应用糖皮质激素后的不良反应

满月脸

水牛背向心性肥胖皮肤变薄高血压(有时有)

上下肢消瘦

欣快

(有时出现抑郁或情绪不稳定及其它精神症状)

易于感染

创伤不易愈合还有：负氮平衡,骨质疏松,食欲增加,低血钾,高血压倾向,消化性溃疡

2．诱发或加重各种感染：抑制机体免疫功能有关。

糖皮质激素可减弱机体防御疾病能力，长期应用可诱发感染或使潜在性感染灶扩大或造成播散性感染。特别是一些原来抵抗力弱的病人如白血病。再生障碍性贫血、肾病综合征和肝病者更易发生。还可使原来静止的结核病灶扩散恶化，故在用药过程中应注意病情变化，必要时与有效抗菌药合用。

3、诱发或加重溃疡：促进胃酸与胃蛋白酶分泌，抑制胃粘液生成。

4、高血压：水钠潴留

5、骨质疏松

一是：糖皮质激素有促进甲状旁腺激素（PTH）分泌及抗维生素D作用，从而使成骨细胞活动抑制，破骨细胞活动提高，钙磷排泄增加，钙的小肠吸收减少；

二是：糖皮质激素亦可抑制骨基质蛋白质合成。

故长期应用超生理剂量糖皮质激素可致骨质疏松，儿童和绝经期妇女更易发生，严重者造成椎骨压缩性骨折。

防治：宜补充维生素D和钙盐，定期做脊柱放射透视检查，骨质疏松是停止使用糖皮质激素治疗的指征。

6、精神失常：脑神经元递质释放异常

7、停药反应

（1）药源性肾上腺皮质功能不全

长期应用糖皮质激素，通过负反馈作用，使垂体前叶分泌ACTH（促皮质素）减少，造成内源性肾上腺皮质分泌功能减退，甚至肾上腺皮质萎缩。突然停药情况下，内源性糖皮质激素又不能立即分泌补足，出现肾上腺皮质功能不全。表现为恶心、呕吐、食欲不振、肌无力、低血糖、低血压等症状。停药过程需缓慢减量，不可骤然停药，尽量减低每日维持量或采用隔日给药方法，在停止用药数月或更长时间内，遇应激情况如感染、出血、手术等应及时给予足量的糖皮质激素。

（2）反跳现象

长期用药因减量太快或突然停药所致原病复发或加重的现象，称为“反跳现象”。是病人对激素产生依赖性或病情未完全控制所致。需加大剂量再行治疗，待症状缓解后再缓慢减量，直至停药。

此外，长期用药因减量太快或突然停药有些病人出现一些原来疾病没有的症状，如肌痛、肌强直、关节痛、疲乏无力、情绪消沉、发热等，称为“停药症状”。

抑制或延缓儿童生长发育，影响胎儿发育并可致多发性畸形。与糖皮质激素对DNA合成和细胞分裂的广泛抑制作用有关。

**[禁忌症]

肾上腺皮质功能亢进症、活动性消化道溃疡，新近胃肠吻合术、骨折、创伤修复期、角膜溃疡，严重高血压、动脉硬化、水肿、糖尿病、妊娠早期、产褥期、病毒或霉菌感染等。

**[用法]

1．大剂量突击疗法

用于危重病人的抢救，如严重中毒性感染及各种休克。一般不超3～5天，可突然停药。常用氢化可的松静滴，首剂200～300mg，每日1．0g，一般不超3日。

2．中等剂量长程疗法

适用于某些慢性疾病，如结缔组织病、肾病综合征、顽固性支气管哮喘、淋巴细胞性白血病等。常口服泼尼松，每次10～20mg，每日3次，症状控制后不能突然停药，应逐渐减量至最小维持量，持续数月。

3．隔日疗法

皮质激素的分泌有昼夜节律性，每日午夜分泌最低，上午8时达分泌高峰。临床上按此规律，将一日或二日的总药量在隔日早晨一次给予，此时正值皮质激素分泌高峰，对下丘脑一垂体一肾上腺皮质系统影响较小，对肾上腺皮质功能抑制较少，可减少不良反应，而不影响疗效。常采用泼尼松或泼尼松龙等中效制剂。

4．小剂量替代疗法

用于垂体前叶功能减退、阿狄森病及肾上腺皮质次全切除术后。一般服用可的松，每日12.5～25ms或氢化可的松每日10～20mg。

5．局部用药

用于某些眼病或皮肤病。

[临床用药评价]

糖皮质激素的临床应用主要是以抗炎、抗毒、抗过敏和免疫抑制等药理作用为基础。临床常用剂量一般具有较强的抗炎作用和较弱的免疫抑制作用。对各种原因引起的炎症都有效，并能延缓炎症后期的肉芽组织及瘢痕形成。糖皮质激素广泛用于防治器官移植的排斥反应。常与环磷酰胺联用，预防慢性排斥反应。控制急性排斥危象，需采用大剂量冲击疗法，必要时加用环磷酰胺等，常可迅速见效。糖皮质激素用于治疗类风湿性关节炎、皮肌炎、肾病综合征、系统性红斑狼疮、重症支气管哮喘、剥脱性皮炎等一系列自身免疫病或过敏性疾病，可迅速缓解或消除症状，但多数不持久，停药后易复发，长期使用不良反应多，常与其它免疫抑制药合用。糖皮质激素可用于治疗各种类型休克。

治疗休克时应注意：

（1）必须使用大剂量，如甲泼尼龙20～30mg／kg（成人1g），地塞米松4～6mg／kg（成人200mg），或氢化可的松50～150mg／kg（成人3g），皆每4～6小时一次；不宜用氢化可的松含醇制剂；

（2）早期给药，有效期限约在休克发生后4～6小时内；

（3）静脉缓慢注射比静脉滴注效果好；