危重症患者常见心律失常及护理

房扑的心电图特点
• 房扑时，窦性P波消失，心电图基线消失，代之以锯 齿波(F波），在II, III,aVF导联最明显，F波的频率 250~350次/min,F波的传导比例2：1~4：1 • 两者QRS波形基本正常，当出现心室内差异传导时， QRS波群增宽。
心房颤动的心电图特点
• 房颤时窦性P波亦消失，代之以大小不等，形 态各异的颤抖波（f波），f波的频率350~600 次/min,
危重症患者常见心律失常及护理
骨科医院
综合科
冯莉
心律失常的概念
是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传 导速度与激动次序的异常。按其发生原理， 划分为冲动形成异常和冲动传到导异常俩大 类。
正常心电图
一、阵发性室上性心动过速
阵发性室上性心动过速绝大多数发生在正常的青年 ，临 床上具有突发突止的特点。根据病人发作时的心率，持 续时间,伴发的心脏病及其严重程度的不同，可出现心悸， 眩晕，心绞痛，晕厥，心力衰竭等表现。
二、心房扑动和心房颤动（房扑和 房颤）
• 心房扑动和心房颤动是十分常见的心律失常，发作 可呈阵发性或持续性，多发生于器质性心脏病，临 床上以风心病，冠心病，高血压性心脏病，肺心病， 甲亢等为多见，偶尔发生于心脏正常者，发作时， 轻者可无明显不适或仅有心悸，胸闷，气短等症状， 重者可引起晕厥，心绞痛。心慌，心力衰竭等。
房室传导阻滞心电图特点：
• II度II型房室传导阻滞（莫氏II型）：P-R 间期正常或延长但固定不变，P波突然不 能下传，QRS波脱落。
房室传导阻滞心电图特点：
• III度(完全性)房室传导阻滞:所有的P波均 不能下传，心室由结性或室性逸搏心律所 控制，P波与QRS波无对应关系，P波频 率大于QRS波频率。
五、房室传导阻滞
• 房室传导阻滞是指病变影响房室组织，使室上性冲动下 传心室发生障碍，部分或完全不能下传，常见病因是冠 心病，（特别是急性下壁心肌梗死），心肌病，心肌炎， 药物中毒（如洋地黄）等。根据其心电图表现和严重程 度分为I度，II度，（包括I型和莫氏II型），III度。由于I度 和II度I型房室传导阻滞预后好，不引起临床症状，除需要 观察病情进展外，一般不需要特殊处理，故在此仅介绍II 度II型，III度房室传导阻滞
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• 3、抗心律失常药物。手法复律无效时，应在严密监测心律， 心率和血压下选用静脉用药，首选维拉帕米（异搏定）， 5~10mg iv（稀释在（10~20ml 5%葡萄糖中），3min注 入（有效率75%—80%）。无效者可重复给予，但30min 内不能超过15mg，其他用药有普罗帕酮（心律平），腺苷 （ATP)，毛花苷C(西地兰等，转为窦性心律后，需密切观 察心律，心率，脉搏的改变，观察血压是否恢复正常。 4、电复律。对于有休克，胸痛或突然发生的心力衰竭或已 知预激综合征患者，应立即进行同步直流电转复，初始能 量一般为50J，无效时每次增加50J,直到恢复窦性心律，洋 地黄中毒禁忌使用。 预防复发：由于单纯阵发性室上性心动过速复发的诱因常 为劳累，情绪激动，饱餐，更年期综合征等，因此对此类 患者应避免劳累，不要过度激动，紧张，保持情绪稳定， 去除一切使心脏负担加重的因素，注意休息，饮食不可过 饱，不进行剧烈运动等，对防止阵发性心动过速的复发具 有重要意义。
房扑和房颤治疗与护理
• 取决患者源有心功能状态和心室率快慢，若发作时心室 率极快，伴有心绞痛，严重心力衰竭，低心排血量状态， 心绞痛恶化加重或低血压，应立即同步直流电复律。但 洋地黄中毒时应避免使用电转复，若症状轻微，只要减 慢心室率即可，控制心室率的药物有洋地黄类，钙离子 拮抗剂β-受体阻滞剂等，如维拉帕米5~10mg或者普萘洛 尔（心得安）2~5mg静注。 • 鉴于药物和电转复都有较高的栓塞并发症发生率（约 5%），故须注意房颤转复期间的抗凝治疗。美国胸科医 师协会推荐，所有房颤患者已超过48h者，应在复律前3 周到复律后4周接受抗凝药物治疗，（华法林），48h以 内不推荐在复律前后应用抗凝剂。国内仍以食管超声检 查左房内是否有血栓来指导房颤的复律。
三、心室扑动和颤动
• 心室扑动和颤动两者血流动力学效应等于心室停 搏，为最严重心律失常。常见于有严重器质性心 脏病者，也是其他疾病患者临终前的心律变化。 心室扑动常为心室颤动的前奏，。一旦发生，病 人迅速出现阿- 斯综合征，表现为心音消失，意识 丧失，抽搐，继之呼吸停止，若不及时抢救，则 迅速导致死亡。
心室扑动的心电图特点
• 无正常的QRS－T波群，代之以连续快速而相对规则的 大振幅波动，频率高达 200～250次/分。 • 临床中少见。 • 室扑常不能持久，很快会转为室颤
心室颤动的心电图特点：
• 往往是心脏停跳前的短暂征象。 • 心电图上QRS－T波群完全消失，出现大小不 等、极不匀齐的小波； • 频率达200～500次/分。
室性早搏心电图特点
提早出现的QRS.T波群，QRS宽大畸形，时限大 于0.12s,T波方向与QRS主波方向相反，往往有完 全性代偿间歇。如在同一导波出现对偶间期不一， 形态不一的QRS波，则为多源性室早，如对偶间 期一致，形态不一，则为多形性室早。
室性早搏治疗与护理
室早的临床意义在于其易于进展至恶性心律失常，特别是 当室早发生于心电不稳定状态时，如急性心肌缺血或急性 心肌梗死，低血压，洋地黄中毒等，需紧急处理。应首选 利多卡因快速静脉注射50~75mg，之后1~4mg次/min持 续静脉滴注。如利多卡因无效，换用静脉普鲁卡因酰胺。 口服首选药物为美西律或普罗帕酮，无器质性心脏病，完 全无症状的室性早搏不需要使用抗心律失常药物。 无论室性早搏有无心脏病基础，都必须纠正可逆性的原因 或诱因，如禁烟酒，停用浓茶，咖啡，停用拟交感药物， 停用洋地黄，纠正电解质紊乱和低氧血症，控制心力衰竭 和心肌缺血等。
房室传导阻滞治疗与护理
• 主要措施是病因治疗，心室率的控制及安置起搏器治疗， 包括 ：
① 去除诱因，包括治疗原发病，纠正高钾血症，降低颅内压等， ② 药物控制心室律，改善症状及防止阿-斯综合征发作。阿托品静脉注 入或滴入，或使用异丙肾上腺素静脉滴注。应用中依心率情况调结 滴速，将心率维持在50~60/次min即可。最好采用输液泵给药，以 确保用药的安全性。 ③ 伴发阿-斯综合征应立即捶击心前区，进行胸外心脏按压以及人 工呼吸等复苏处理，以及行紧急导管起搏术。 ④ 人工心脏起搏，用于对药物治疗反应不满意，心律恢复不稳定， 用药后出现不能耐受的不良反应或严重心律失常，或长时间房室结 传导不能恢复的患者，在疾病的急性期多采用临时心脏起搏，大多 数患者在原发病治愈或缓解后，房室结传导可以恢复，对少数持续 不能恢复的患者，应采用永久心脏起搏器治疗。
• 阵发性室上性心动过速心电图特点：
心电图多为正常QRS波群，心律规整，心率150~250次 /min 当伴有室内差异传导时，QRS波群变宽。逆行 P‘波往往不易辨认
阵发性室上性心动过速治疗与护理：
1、减轻病人焦虑，嘱其卧床休息，必要时可使用镇静剂 ; 2、刺激迷走神经; 常有的方法有： 1）刺激咽喉，诱发恶心，呕吐； 2）屏气，嘱患者深吸气后闭口，手捏鼻，然后用力做呼气动作， 或深呼气后闭口，手捏鼻，然后用力做吸气动作； 3）压迫眼球，患者取仰卧位，嘱其闭眼下视，用手指压迫眼球 上部以免损伤角膜，每次10s,先左后右试压一侧，无效时可 同时压两侧，，勿压过重，病人稍感疼痛即可，有青光眼及 高度近视者禁忌， 4)颈动脉窦按摩，操作前应先听诊颈动脉，如有杂音则不宜进 行，病人取仰卧位，于甲状软骨上缘水平颈动脉，搏动最明 显处用手指压向颈椎，先按摩右侧约10s，如无效再按摩左 侧，切不可两侧同时按摩，以免阻断脑部血供或引起心搏停 顿.上述手法复律的方法使用越早越好。
心室扑动和颤动治疗与护理：
• 发生室颤时，立即进 行非同步直流电除颤， 在除颤器准备好以前， 可先行有效的心肺复 苏术。
四、室性早搏（室早）
• 室性早搏为最常见的心律失常。室性早搏的预后主要取 决于基础心脏病的类型和严重程度。却无明显器质性心 脏病，室性早搏并不影响病人的预期寿命，无猝死危险， 而在心肌梗死病人发生的频率复杂室性早搏是猝死危险 增高，预后不好的独立危险因素。