鼻咽癌放疗患者的护理

护理问题一：皮肤完整性受损（2019-05-28第12 天）
与放射性皮肤炎有关
• 护理目标：控制放射性皮肤损伤的加重 1、1）放射区皮肤勿受理化刺激。放疗期间注意照射皮肤的清洁干燥。
清洁皮肤是用软毛巾和温水轻轻醮沾，禁止使用肥皂水清洗。 （2）照射野皮肤应避免强烈的阳光直接曝晒，避免强风、过冷、过热
放射治疗
放疗流程：确定病变范围和临床分期 ↓
选择治疗方式 ↓
确定放疗照射技术（常规、适形、调强） ↓
体位固定→模拟定位机拍片或做CT定位 ↓
定位片上勾划照射野形状或CT定位图像上勾划靶区 ↓
制作整体铅模或多叶准直器参数 ↓
复位→拍验证片→验证 ↓
实际测量并计算处方剂量→放射治疗
放疗并发症
全身反应
5.功能锻炼
漱口 吞咽
扣齿
弹舌
鼓腮
张口 锻炼
摇头
关节 运动
6.心理护理
• 悲观低落情绪 放疗反应 丧失治疗信心 • 讲解放疗的意义、并发症发生的原因 • 讲解坚持预防及治疗措施的意义 • 消除患者的恐惧感 • 树立战胜疾病的信心
病历导入
• 患者罗志洪，男，64岁，鼻咽癌恶性肿瘤放疗后一天入 院。
病理类型
大体类型及病理类型 结节型:肿瘤呈结节或肿块状,临床多见; 菜花ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ:肿瘤呈菜花状,血管丰富易出血; 溃疡型:肿瘤边缘隆起,中央坏死凹陷,临床少见; 粘膜下浸润型: 肿瘤向腔内突起,左右不对称,肿瘤表
面有正常粘膜覆盖: 2003年国际病理分型:1,非角化型癌2,角化型鳞状细
• 现病史：患者因左耳听力下降，鼻咽部MRI示双侧鼻咽 部肿瘤性病变，右侧颈部淋巴结可见，鼻咽部活检鼻咽 分化型非角化性癌
• 既往史：肠癌家族史，否认高血压、糖尿病、乙肝病史 、药物过敏史。
• 生命体征：T：36.8度，P:75次/分，R:18次/分， BP:120/70mmHg
患者评估
• Barthel评分：100分，无需依赖。 • Morse评分：0分，低风险。 • Braden评分：22分，低风险。 • 导管评估：无 • VTE评分：3分，低风险 。 • 疼痛评估：无
放射性腮腺反应
局部反应
放射性口腔黏膜炎
放射性损伤
急性放射性皮肤反应分级
根据美国放射肿瘤协作组（RTOG）急性放射损伤分级标准
0级 无变化
Ⅰ级 滤泡样暗红色红斑，干性脱皮或脱发，出汗减少。
Ⅱ级 Ⅲ级
触痛性或鲜色红斑，皮肤皱褶处有片状湿性脱皮，或中 度水肿。
皮肤皱褶以外部位融合的湿性脱皮，凹陷性水肿。
主管医师描画清楚。 • 每周复查血象和肝肾功能等各项检查，配合护士定期评
估放疗情况，及时发现并处理放疗反应
2.饮食指导
戒烟戒酒，忌食辛辣刺激食物 三高一低、清淡易消化 多进食蔬菜水果 选用蛋白质丰富的流质或半流质食物 饮水:≥3000ml/天
3.皮肤护理
保持照射野标记的清晰 照射野皮肤忌刺激，勿摩擦 选择宽松柔软的棉质衣物 保持照射野皮肤的清洁干燥 避免阳光直射 脱皮忌手撕，禁剃毛
头晕、乏力、失眠
消化道反应：食欲不振、 恶心呕吐、腹泻等
骨髓抑制：白细胞、 红细胞、血小板下降 等
全身反应
皮肤过敏反应：皮肤瘙痒、 丘疹痒、荨麻疹等
免疫功能抑制：可引 起病毒感染
骨髓抑制
• 白细胞（WBC）＜1×109∕L（4-10×109），中性粒细胞 ﹤0.5×109／L（1.8-6.3×109），采取保护性隔离
胞癌3,基底细胞样鳞状细胞癌
治疗
一 放射治疗
常规二维放射治疗 常规剂量是每周五天，一天一次。 调强放射治疗IMRT,最大限度的将放射剂量集中在靶区以内以使正常 组织或器官减少或免受不必要的放射。 二 化疗 一期单纯放疗生存率90%以上，二期特别是T2N1M0的患者 单纯放疗效果较差，同步放化疗联合辅助化疗成为局部区域晚期鼻咽 癌的标准治疗模式 铂类是治疗头颈部肿瘤最有效的药物。诱导化疗首选PF(顺铂+5-FU ). 其他PC、TP、 GP等每3周重复。 三 免疫治疗 四 靶向治疗 五 基因治疗
4.口腔护理
放疗前要洁齿，拔除龋齿 保持口腔清洁卫生，勤漱口 软毛刷刷牙 口腔黏膜反应者使用特殊溶液漱口 疼痛时可用含有局麻药的漱口水漱口
5.功能锻炼
5.1鼻腔冲洗
目的：鼻腔冲洗可降低鼻咽癌放射治疗后鼻粘膜放射性损伤， 减轻不适感，促进正常粘膜修复，鼻咽癌患者进行规律的鼻 腔冲洗还可以明显降低鼻咽局部感染的概率。
• 2019-05-22（第六天）患者诉咽痛不适，咽部可见溃疡，加强漱口 。
• 2019-05-28（第十二天）患者仍诉咽痛，颈部皮肤出现破溃，加强 漱口和皮肤保护
• 2019-06-07（第二十二天）患者白细胞2.12 × 10*9/L,遵医嘱予升白 细胞对症处理。
护理问题
• 一、皮肤完整性受损 • 二、营养不良 • 三、有感染的危险 • 四、疼痛 • 五、知识缺乏 • 六、焦虑
二、放疗护理
鼻腔大出血
原因： 1肿瘤晚期，鼻咽部病变广泛，侵犯颅底、骨质破坏、侵及颈内 动脉；
2.放疗后肿瘤缩小，瘤组织坏死脱落，周围组织不能有效修复 ，导致血管破裂引起大出血；
3.多见放疗后复发病例。放疗后局部血管硬化，脆性增加，黏 膜干燥，肿瘤坏死易形成溃疡，合并感染致溃疡加深，最终血 管破裂大出血。
等刺激。穿柔软宽松、吸汗性强的低领衣物，防止摩擦。禁止贴胶 布，剃毛发等宜用电动剃须刀。 （3）当皮肤脱皮、瘙痒难忍时，不得用手撕剥、搓抓以防感染。 （4）遵医嘱使用皮肤保护剂，放疗前半小时一定要使用，每日根据情 况多使用几次，交代皮肤保护剂的用法及重要性，指导其正确使用。 （5）加强宣教，介绍放射性皮炎的临床表现，发展与转归，减轻患者 的心理负担和加强患者的重视。做好日常防护工作。 • 护理评价：患者放射区皮肤损伤未加重
饮食 遗传
临床表现
1、涕血：涕中带血或回吸性血涕，晨起多见 2、耳鸣、听力减退、耳塞：肿瘤压迫咽鼓管所致， 是鼻咽癌早期症状 3、头痛：为最常见的症状，特点为单侧的持续性 头痛 4、复视：肿瘤侵犯脑神经所致
临床表现
5、面麻：面部皮肤麻木感，痛觉和触觉减退或消 失 6、鼻塞：肿瘤堵塞后鼻孔所致 7、颈部淋巴结转移症状：常为鼻咽癌的首发症状， 也可能是唯一症状。淋巴结质硬，活动度差，无 压痛 8、其他症状：其他远处转移症状
Ⅳ级 溃疡、出血、坏死。
急性放射性口腔黏膜反应分级
放疗后2-3周最严重 RTOG急性放射损伤分级标准
0级 无变化
Ⅰ级 充血，可有轻度疼痛，无需止痛药
Ⅱ级 Ⅲ级
片状黏膜炎，或有炎性血清血液分泌物，中度疼痛，需 止痛药
融合的纤维性黏膜炎，可伴重度疼痛，需麻醉药
Ⅳ级 溃疡、出血、坏死。
二、放疗护理
咽隐窝是鼻咽癌的好发部位。
流行病学
• 我国常见的恶性肿瘤之一，有明显地理性差异，我国鼻咽癌发病率 最高在中国华南地区，尤以广东、广西、湖南、福建为多发
• 多发于30-59岁的人群，男女性别之比为（2-4）：1。 • 2012年鼻咽癌世界标化发病率为1.2/10万，死亡率0.7/10万。
病因
病因不明确 EB病毒感染 环境（亚硝胺、芳香烃、微量元素等）和
5.2颞颌关节自我按摩
目的:预防止颞颌关节功能障碍。 方法:在颞颌关节处作轻柔按摩，以手指指腹按压，顺时针或 逆时针进行转动（每日２次，每次3~5分钟）。
5.3颈部运动
目的：有效防治颈部软组织纤维化。 方法：头颈向左（右）侧弯、低头（仰头）、360°旋转，动 作速度宜缓慢，幅度不宜过大（重度高血压及颈椎病者慎做， 早晚各一次，以机体最大耐受量为原则，运动过程中出现头 晕目眩则立即停止）。
目的：消除齿缝间食物残渣，达到爽口洁齿和锻炼牙龈肌 肉的目的。 方法：每次进食后用温水（35~40℃）漱口，鼓腮吸吮结 合，充分含漱1~3分钟。
5.8弹舌运动
目的：防止舌头、口腔黏膜、咀嚼肌退化。 方法：微微张开口，让舌头在口腔里弹动，发出“哒哒” 的响声。
5.9吞咽运动
目的：减轻口舌干燥、运动舌头、牙齿、腮部的肌肉，防止 口腔功能退化而发生吞咽困难。 方法：吞咽运动，使唾液下咽。
鼻咽癌放疗患者的护理
王梦妮
目录
1 鼻咽癌的概述 4 鼻咽癌放疗并发症 2 鼻咽癌的临床表现 5 鼻咽癌放疗护理 3 鼻咽癌的治疗方法 6 病例分析
概述
鼻咽癌（Nasopharynx cancer NPC）：是指原发于 鼻咽腔上皮组织的恶性肿瘤.
鼻咽(Nasopharynx)又称为上 咽部或咽的鼻部，位于颅底 与软腭之间，连接鼻腔和口 腔，为呼吸的通道
三大体征
1.鼻咽肿物 2.颈部肿块 3.脑神经受累的表现
诊断
• 影像学诊断： • 1、增强MRI或CT • 2、胸部正侧位X片 • 3、超声影像 • 4、放射性核素骨显像ECT • 5、正电子发射断层扫描PET-CT • EB病毒血清学检查 EB病毒DNA分子是一种良好的鼻咽癌标志
物，广泛应用与鼻咽癌的早期诊断、预后判断、疗效监测、临床 分期等方面 • 间接鼻咽镜检查及内镜检查 • 病理学诊断 • 1、病理组织学检查 鼻咽镜活检是确诊鼻咽癌的唯一定性手段。 • 2、鼻咽癌脱落细胞检查 鼻咽癌脱落细胞涂片阳性率超过90%， 可作为鼻咽癌普查和追踪的手段 • 3、细针穿刺细胞学检查 阳性率与活检相近，是一种简便、易 行、安全、经济、高效的诊断方法
抢救要点
记录出血量，书写护理 记录，并认真交接班 及时清除及擦干血迹，安 抚病人，缓解恐惧心理 建立静脉通道，遵医嘱输 入止血药，补充血容量 吸氧，必要时行人 工呼吸机辅助呼吸
鼻咽大出血
协助病人将头偏向一侧，清 除口腔内血液和血凝块 通知医师 评估出血量，观察 生命体征变化
保持呼吸道通畅，发现窒息的表现，予吸引 器吸出口中血液，立即取头低足高位，并轻
轻拍打病人背部，促使凝血块的排出
鼻出血箱
鼻出血箱
鼻咽癌放疗的护理
1.放疗配合指导 2.饮食指导 3.皮肤护理 4.口腔护理 5.功能锻炼 6.心理护理 7.鼻腔大出血护理
1.放疗配合指导
• 进放射治疗室不能带入金属物品如手机、手表、钢笔等 • 照射时不可移动位置，以免照射在正常组织上。 • 要始终保持照射野标记清晰，如发现不清晰，应及时请
张口困难
放疗结束后测量所有患者的门齿距，观察张口变化情况。根据LENT SOMA 分级标准进行评定： Ⅰ级，张口受限，门齿距2.0-3.0cm； Ⅱ级，进干食困难，门齿距1.1-2.0cm； Ⅲ级，进软食困难，门齿距0.5-1.0cm； Ⅳ级，门齿距<0.5cm，需鼻饲。
5.4张口运动
目的：防止颞颌关节纤维化导致的张口困难。 方法：口唇张至最大时停留5秒再闭合（早、中、晚坚持各 100次）。
辅助检查
2019-05-02 2019-05-05 2019-05-13 2019-05-19 2019-05-29 2019-06-04 2019-06-06
血红蛋白
89 95 95 99
2.12
白细胞
3.02 2.31 4.35 2.29
93
细菌培养 无
无
诊疗经过
• 2019-05-17（第一天）患者重新办出入院，之前完成放疗15次，继 续放疗。
5.1鼻腔冲洗
先患者取坐位，头前倾30度，一手托住受水器，张口慢慢 呼吸，再而另一手将连接于出水口端塞入一侧鼻腔，与鼻 底部平行，冲洗液缓缓流入鼻腔，进入后鼻孔，从另一侧 后鼻孔进入对侧鼻腔流出，进入弯盆内，不断进水，将鼻 腔内鼻痂和鼻涕软化冲出。每日晨起、睡前或放疗前30分 钟，遵医嘱或用温开水（最佳推荐）冲洗，每日至少三次， 每次用量约1000ml，也可根据病情酌情增加冲洗次数及冲 洗液的量。
• 血小板（PLT）﹤50×109／L（100-300109／L）卧床休 息，避免做引起出血的动作
• PLT﹤10×109／L绝对卧床，警惕发生内脏出血 • 血红蛋白（Hb）﹤60g／L（男：120-160×g／L，女：
110-150×g／L）卧床休息，动作缓慢
放疗并发症
局部反应
鼻腔大出血
放射性皮肤反应
5.5鼓腮运动
目的：预防颞颌关节及其周围肌肉组织的纤维化，增加鼓 室压力，减轻耳部并发症。 方法：口唇闭合，然后鼓气，使腮部扩展至最大，停5秒 后排出气体。
5.6叩齿运动
目的：活动颞颌关节；坚固牙齿，锻炼咀嚼肌。 方法：上下齿左右运动及轻轻咬合，如嚼口香糖最后用舌 舔牙周3~5圈结束。
5.7 漱口运动