心力衰竭分类

心衰的原因
4）高心病 A-血压升高未控制 B-合并冠心病 C-合并老年性瓣膜病 D-合并继发性高血压
心衰的原因
5）先心病 A-肺动脉高压
B-SBE（亚急性细菌性心内膜炎）
C-畸形严重巨大而复杂
心衰的原因
6）心肌炎，心肌病 A-弥漫性心肌损伤 B-心脏明显扩大
临床评估
临床上需要从3个方面对难治性心力衰竭加以评估：
诊断
难治性心力衰竭是指：在合理用药的基础 上，患者在休息或轻微活动时即出现症状， 或者症状恶化，心功能往往在3~4级以上， 左心室射血分数（LVEF）小于25％
心力衰竭分类
按病程：一至五级 按心衰发展进程：急性和慢性心衰 按心衰发作的解剖部位：左心衰，右心衰和全心衰 按心衰时心排血量的高低：高排血量和低排血量型心衰 按心衰收缩和舒张功能的改变：收缩型心衰，舒张型心衰
心衰的原因
2）肺心病
A-通气及换气功能未纠正 B-血液粘稠度未改善 C-肺动脉高压未纠正 D-肺心病有无合并冠心病
心衰的原因
3）冠心病 A-冠状动脉供血不足未改善 B-缺血性心肌病 C-室壁瘤乳头肌断裂，室缺等心肌梗死机械性并 发症 D-心室大块疤痕形成 E-顽固性心律失常 急性心梗泵衰竭 A-梗死面积大于40~60％ B-右室梗死 C-再梗死
2：充分处理血液动力学，降低前后负荷，使得心 室每搏量重新分布，常用药物有扩张血管药物、 正性肌力药物、利尿剂。
3：恢复心肌充分灌注和心肌营养，常用治疗措施 有冠脉搭桥、冠脉支架、药物 。
4：维持电的稳定性，适当慎重地处理心律失常。 5：改善生活方式及康复，戒烟、限酒、限浓茶，
低盐、低水、低热卡。
奈西立肽
又称重组人B型利钠肽，是一种近年刚应用于急性心衰治 疗的血管扩张剂，属内源性激素物质，与人体内产生的 BNP完全相同。
奈西立肽通过与血管平滑肌和内皮细胞上的鸟苷酸环化酶 受体结合，使第二信使cGMP水平升高而发挥其生理学效 应。
奈西立肽可扩张静脉和动脉从而降低前、后负荷，在无直 接正性肌力作用情况下增加心输出量；
心衰的常规治疗
联合使用第一线三大类药物，即利尿剂、 ACEI(或ARB)和β 受体阻滞剂。
为进一步改善症状、控制心率等，第二线 三大类药物包括地高辛、醛固酮受体拮抗 剂和伊伐布雷定 。
慢性心衰（NYHA Ⅱ-IV 级）药物治疗流程图
伊伐布雷定
窦性心律， EF ≤ 35％， 已使用ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）
机制：通过结合于心肌细胞上的肌钙蛋白C促进心 肌收缩，还通过介导ATP敏感的钾通道而发挥血管 舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶的效应
其正性肌力作用独立于β 肾上腺素能刺激，可用 于正接受β 受体阻滞剂治疗的患者
左西孟旦
左西孟旦不易导致恶性心律失常，不影响心室舒 张功能，不增加患者远期死亡率。
同时可促进钠的排泄Байду номын сангаас有一定的利尿作用； 抑制RAAS和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性
循环。 推荐用法及剂量首剂2μg/kg静注，继以0.01μg/（kg•min）
一）判断心力衰竭程度 1 二维及多普勒超声检查 2 X线胸片 3 心电图 4 核素心室造影及心肌灌注显像 5心功能分级
临床评估
二）血流动力学评估 ：有创性血流动力学 检查 A 主要用于威胁生命，并对治疗无反应的泵 衰竭 B 对呼吸困难和低血压休克做鉴别诊断 C 了解患者的血流动力学状况，结合患者的 临床情况（如水钠潴留、心力衰竭程度） 进行药物调整。
治疗的心衰患者：①如果β受体阻滞剂已达 到循证医学证据剂量或最大耐受剂量、心 率仍然≥ 70 次/分，并且持续有症状 （NYHA Ⅱ-Ⅳ 级）；
IIaB
沙库巴曲缬沙坦钠-诺欣妥
沙库巴曲缬沙坦钠-诺欣妥
沙库巴曲缬沙坦钠-诺欣妥
左西孟旦
钙增敏剂，通过不同于传统的正性肌力药物的作 用机制改善心功能，增强心肌收缩力的同时不增 加细胞内钙浓度、心率和心肌氧耗，对心肌氧供 需失衡而需要正性肌力药物支持的患者有益
临床评估
三）预后评估 综合评价疾病进展，包括：死亡，猝死
症状恶化（NYHA心功能分级增加） 需要结合疾病进展情况来综合评定
药物治疗慢性心力衰竭的目的
降低死亡率； 降低病残率，降低住院率，终末期姑息治
疗； 治疗原发病，消除诱因，药物治疗控制心
肌损害的发生发展。
治疗心衰的5个原则
1：首先治疗心脏重构和神经体液状态，常用药物 有ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂和B受体阻滞剂。
左西孟旦推荐用法及剂量为10分钟内给予12µg/kg 负荷量，继之以0.1µg/kg/min维持，剂量调整范 围0.05-0.2µg/kg/min。对于收缩压＜100mm Hg的 患者，不需要负荷剂量，可直接用维持剂量，以 防止发生低血压
应用时需监测血压和心电图，以避免血压过低和 心律失常的发生
识别可逆的诱因和原因
六个是否 1) 是否利尿剂发挥作用 2) 是否休息充分 3) 是否洋地黄足量 4) 是否血管扩张剂应用妥当 5) 是否体内液体潴留过多 6) 是否神经体液失衡被纠正
心衰的原因
1）风湿性心脏病
A-瓣膜畸形是否纠正 B-有无风湿活动 C-有无SBE （亚急性细菌性心内膜炎） D-有无肺梗死 E-有无合并冠心病 F-有无肝肾功能不全 G-有无电解质紊乱 H-有无心律失常
及混合性心衰 按心衰时病理生理的变化：原发性心肌收缩力减退性心衰，
负荷过度性心衰，负荷不足性心衰 按发生心衰时血液动力学方向：后向型心衰，前向型心衰
和双向性心衰 按临床症状有无：有症状心衰和无症状心衰
识别可逆的诱因和原因
十四个有无：
1) 有无手术可以纠正的心脏疾病 2) 有无过度利尿 3) 有无洋地黄中毒 4) 有无负性肌力药物 5) 有无饮酒或饮茶 6) 有无甲亢或甲低 7) 有无风湿活动 8) 有无肺梗死 9) 有无肺部感染及SBE（亚急性细菌心内膜炎 ） 10) 有无不易控制的心律失常 11) 有无贫血 12) 有无肝肾功能减退 13) 有无冠状动脉供血不足 14) 有无酸碱或电解质紊乱