精神病学-第十一章 神经系统变性疾病

目前有多种假说：遗传机制、氧化应激、兴奋性毒性、自身免疫机制、病毒感染及环境因素等
神经病学 （第8版）
运动神经元病
病因与发病机制
1. 感染和免疫 ALS患者CSF免疫球蛋白升高 血中T细胞数目和功能异常，免疫复合物形成 抗神经节苷脂抗体阳性
2. 金属元素 MND患者有铝接触史，血浆和CSF中铝含量增高
第十一章
神经系统变性疾病
目录
第一节 运动神经元病 第二节 阿尔茨海默病 第三节 额颞叶痴呆 第四节 路易体痴呆 第五节 痴呆的鉴别诊断 第六节 多系统萎缩
第一节
运动神经元病
神经病学 （第8版）
运动神经元病
概述
运动神经元病（ MND ）是一系列以上、下运动神经元改变为突出表现的慢性进行性神经 系统变性疾病 临床表现为上、下运动神经元损害的不同组合，特征表现为肌无力和萎缩、延髓麻痹及锥 体束征 通常感觉系统和括约肌功能不受累
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运动神经元病
概述
➢男性多于女性，1.2~2.5︰1 ➢多中年发病，病程多为2~6年
流行病学
➢年发病率为1.5/10万~2.7/10万 ➢患病率约为2.7/10万~7.4/10万
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运动神经元病
病因与发病机制
迄今未明，目前的认识是
遗传背景 氧化损害 兴奋性毒性线粒体和细胞骨架的结 Nhomakorabea功能损害
无障碍，括约肌功能不受累 ➢ 可出现假性球麻痹表现
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运动神经元病
辅助检查
1. 肌电图：有很大诊断价值，呈典型的神经源性损害
➢静息状态下可见纤颤电位、正锐波 ➢小力收缩时运动单位时限増宽、波幅增大、多相波增加 ➢大力收缩时募集相减少，呈单纯相 ➢运动神经传导可出现复合肌肉动作电位波幅减低，较少出现运动神经传导速度异常 ➢感觉神经传导多无异常
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运动神经元病
临床表现
3. 进行性延髓麻痹
➢ 真性球麻痹：进行性发音不清、声音嘶哑、吞咽困难、饮水呛咳，咽喉肌萎缩，咽反射消失 ➢ 舌肌明显萎缩，并有肌纤维颤动 ➢ 可有假性球麻痹：强哭强笑、下颌反射亢进
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运动神经元病
临床表现
4. 原发性侧索硬化
➢ 首发症状为双下肢对称性僵硬、乏力，行走呈剪刀步态，缓慢进展，逐渐累及双上肢 ➢ 四肢肌张力呈痉挛性增高，腱反射亢进，病理反射阳性，一般无肌萎缩和肌束颤动，感觉
目前运动神经元病的病因及发病机制仍不明确，可能为各种原因引起神经系统有毒物质 堆积，特别是自由基和兴奋性氨基酸的增加，损伤神经细胞而致病
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运动神经元病
病理
➢ 肉眼：脊髓萎缩变细 ➢ 光镜：脊髓前角细胞、大脑皮质运动区锥体细胞变性、脱失；脑干运动神经核变性 ➢ 泛素化包涵体：存在于患者的神经元细胞胞质内，其主要成分为TDP-43，是ALS的特征
（1）进行性肌萎缩 (PMA) （2）进行性延髓麻痹 (PBP) （3）原发性侧索硬化 (PLS) （4）肌萎缩侧索硬化 (ALS)
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运动神经元病
临床表现
1. 肌萎缩侧索硬化（ ALS）：最多见类型
➢ 首发症状：手指活动笨拙、无力，手部小肌肉萎缩，双手可呈鹰爪形 ➢ 双上肢肌萎缩，肌张力不高，但腱反射亢进；双下肢痉挛性瘫痪，肌张力高，腱反射亢进，
Babinski征阳性 ➢ 常有主观的感觉症状，括约肌功能正常，晚期可发生延髓麻痹，眼外肌一般不受影响
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运动神经元病
临床表现
2. 进行性肌萎缩
➢ 首发症状常为一手或双手小肌肉萎缩、无力，逐渐累及前臂、上臂及肩胛带肌群 ➢ 受累肌肉萎缩明显，肌张力降低，可见肌束颤动，腱反射减弱，病理反射阴性 ➢ 感觉和括约肌功能一般无障碍
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运动神经元病
病因与发病机制
3. 遗传因素 铜（锌）超氧化物歧化酶基因 TAR DNA结合蛋白基因突变
4. 营养障碍 患者血浆中维生素B1及单磷酸维生素B1减少
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运动神经元病
病因与发病机制
5. 神经递质 兴奋性氨基酸（主要是谷氨酸和天门冬氨酸）的神经细胞毒性作用
5. 肌肉活检 可见神经源性肌萎缩的病理改变
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运动神经元病
诊断
➢ 中年以后隐袭起病，慢性进行性加重的病程 ➢ 临床主要表现为上、下运动神经元损害所致肌无力、肌萎缩、延髓麻痹及锥体束征的不同
组合，无感觉障碍 ➢ 肌电图呈神经源性损害，脑脊液正常，影像学无异常
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运动神经元病
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运动神经元病
辅助检查
2. 脑脊液检查 腰穿压力正常或偏低，脑脊液检查正常或蛋白有轻度增高，免疫球蛋白可能增高 3. 血液检查 ➢血清肌酸磷酸激酶活性正常或轻度增高 ➢细胞免疫和体液免疫均可能出现异常
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运动神经元病
辅助检查
4. CT和MRI检查 脊髓变细（腰膨大和颈膨大处较明显）
诊断
2000年修订El Escorial肌萎缩侧索硬化临床诊断标准
临床诊断确定性
临床特点
确诊ALS
至少有3个部位的上、下运动神经元病变的体征
很可能ALS
实验室支持很可能 ALS 可能ALS
至少有2个部位的上、下运动神经元病变的体征，而且，某些上运动神经元 体征必须位于下运动神经元体征近端（之上）
只有1个部位的上、下运动神经元病变的体征，或一个部位的上运动神经元 体征，加肌电图显示的至少两个肢体的下运动神经元损害证据。
只有1个部位的上、下运动神经元病变的体征，或有2处或以上的上运动神经 元体征，或者下运动神经元体征位于上运动神经元体征近端（之上）
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运动神经元病
鉴别诊断
1. 颈椎病：肌萎缩常局限于上肢，多见手肌萎缩，客观检查常有感觉障碍，可有括约肌 障碍，无延髓麻痹表现 2. 延髓和脊髓空洞症：节段性感觉分离现象，MRI检查可鉴别脊髓或延髓空洞症、脑干 或颈髓肿瘤以及颈椎病
性病理改变
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运动神经元病
病理
➢ 脊神经前根变细，轴索断裂，髓鞘脱失，纤维减少 ➢ 锥体束自远端向近端发展，出现脱髓鞘和轴突变性 ➢ 肌肉呈现失神经支配性萎缩 ➢ 晚期，体内其它组织如心肌、胃肠道平滑肌亦可出现变性改变
神经病学 （第8版）
运动神经元病
临床表现
➢ 通常起病隐匿，缓慢进展 ➢ 临床表现为肌无力与肌萎缩、锥体束征的不同组合