第四章外科病人营养代谢支持的护理

臂肌围
• 反映全身骨骼肌及体内瘦体组织群的状况；测 定值低于标准的10％，则提示营养不良
• 可通过公式推算，即上臂中部肌周长(cm)＝上 臂中部周长(cm)一3.14X三头肌皮皱厚度(mm)。 上臂中部周长按上述姿势测量上臂中点的周长
（三）实验室检查
1.血浆蛋白测定
内脏蛋白指内脏合成的蛋白， 是营养评定的重要指标， 其敏感性与T1/2有关 1.白蛋白： 半衰期20天，对近期营养改变不敏感。 2.转铁蛋白： 半衰期8天，在体内铁无波动时敏感反映内脏 蛋白储备。 3.甲状腺素结合前白蛋白（前清蛋白）： 半衰期2天，主要存在于血管内，为重要指标。
全营养混合液（total nutrient admixture,TNA）
• 即将每天所需的营养 物质，在无菌环境中 按次序混合入由聚合 材料制成的输液袋或 玻璃容器后再输注。 又称全合一（all in one,AIO）营养液， 强调同时提供完全的 营养物质和有效利用。
肠外营养的并发症及防治
• 置管时的
• (二)严重创伤、感染后的代谢变化 • 创伤和感染等应激时，机体高代谢高分解， CA增加和胰岛素拮抗。物质代谢有以下影响: （1）糖原分解异生活跃，利用葡萄糖的能力下 降。出现高血糖反应 （2）骨骼肌蛋白分解加速，以供糖异生和合成 蛋白，机体负氮平衡。自身相食现象。 （3）脂肪动用加快，为能量主要来源。 （4）水电解质与酸碱平衡失调，水钠潴留。
第一节 外科病人代谢特点和营 养需要
一、外科病人代谢状况 机体在饥饿、创伤的情况下，受神经内分
泌调控，发生一系列病理生理变化，包
括物质和能量代谢的变化
(一)禁食、饥饿时的代谢变化
内分泌及代谢变化
血 饥 饿 糖 下 降 胰岛素 胰高糖素 生长激素 儿茶酚胺 糖原分解 氨基酸自肌肉动员 肝糖异生 脂肪水解 机体最主要能源 糖生成
2.免疫功能测定
1.外周血总的淋巴细胞计数 2.迟发性皮肤过敏反应 链激酶 链道酶 白色念株菌 0.1ml 前臂皮内 结核菌素 植物血凝素 24～28小时测皮肤硬结直径 >5mm为阳性,两种以上抗原阳 性者为细胞免疫有反应
3.氮平衡
氮平衡(g/d)=氮摄入量－(24小时尿素氮+3g) 说明: 3g代表经皮和肺丢失的未测定的蛋白 分解物。
护理措施
1．预防误吸
（1）妥善固定喂养管 （2）取合适的体位：根据喂养管位置及病 情，置病人于合适的体位。 （3）及时估计胃内残留量： （4）加强观察：观察有无出 现呛咳、呼吸急促或咳出类似 营养液的痰液。
2．避免粘膜和皮肤的损伤：
• 长期留置鼻胃管或鼻肠管者，应每天用 油膏涂拭鼻腔粘膜；对胃、空肠造瘘者， 应保持瘘口周围皮肤干燥、清洁。
（2）实际能量消耗（actual energy expenditure AEE）
• AEE=BEE×AF×IF×TF (AF活动因素： 1.1～1.3;IF手术、创伤因素：1.1～1.4;TF 发热因素正常：1.0)
（3）静息能量消耗（resting energy expenditure REE）
3．维持病人正常的排便形态
• 约5%～30%的肠内营养治疗病人可发生腹泻。 （1）控制营养液的浓度： （2）控制输注量和速度： （3）保持营养液的适宜滴注温度：以接近正常 体温为宜。 （4）用药护理：某些药物需在稀释后再经喂养 管注入。 （5）避免营养液污染、变质：
（5）避免营养液污染、变质：
1）营养液应现配现用； 2）保持调配容器的清洁、无菌； 3）悬挂的营养液在较凉快的室温下放置时 间小于6～8小时，甚至更短； 4）每天更换输液管道、袋或瓶。
充分利用脂肪能源，减少糖异生，即减少蛋白质分解，是 饥饿后期机体为生存的自身保护措施
(一)禁食、饥饿时的代谢变化
机体组成的变化
水分丢失 脂肪分解 蛋白质分解 肾脏
组织器官
重量减轻
功能下降
肝脏 胃肠 肺脏 心脏
(二)创伤、感染后的代谢变化
神经内分泌反应
创伤 下丘脑
神经内分泌反应 交感神经系统兴奋 胰岛素 儿茶酚胺 糖皮质腺素 生长激素 胰高血糖激素 抗利尿激素
（一）适应证
• 凡有营养支持指征、胃肠道有功能并可 利用的病人都有指征接受肠内营养支持。 包括： 1．吞咽和咀嚼困难者 2．意识障碍者或昏迷 3．消化道疾病稳定期 4．高分解代谢状态 5．慢性消耗性疾病
（二）禁忌证
1．肠梗阻 2．活动性消化道出血 3．严重肠道感染 4．腹泻 5．休克 6．胃肠道术后早期
• 利用仪器测量 • REE=BEE（1+10%）
二、外科病人对能量与营养的需求
营养的需求
1．蛋白质：一般为1～1.5kal/kg.d，可根据病 情和治疗目标增减。 2.脂肪一般为50g/d 40%能量由脂肪供给 3.碳水化合物100-150g/d 占总能量55% 4.其他营养成分 钾、钠、氯、钙电解质，微 量元素，维生素。
二、外科病人对能量与营养的需求
术前：
• • • • • • • • 非蛋白热量25～30kcal/（kg· d）[下床者35kcal/（kg· d ）] 糖：脂=7：3～6：4 非蛋白热量：N = 125～150kcal: 1g 糖3~4g/kg ；脂1.5~2g/kg；N 0.16~0.25g/kg 非蛋白热量30～35kcal/（kg· d） 糖：脂=4：6～6：4 非蛋白热量：N = 100kcal: 1g 日N需要0.25 ~ 0.32g/kg
鼻肠管
3.营养支持适应证
1）不能从胃肠道摄食：消化道瘘、短肠综 合征 肿瘤病人放化疗 2）高分解状态：严重感染与败血症、大面 积烧伤、大手术 3）胃肠道需要休息或吸收功能障碍者 4）其他特殊疾 急性坏死性胰腺炎 昏迷
4.肠内营养的制剂和治疗并发症
（1）按营养素的预消化程度分类
1）多聚体膳（大分子聚合物）：分为 自制匀浆膳和大分子聚合物制剂 2）要素膳： 特点：化学成分明确，无须消化，无渣， 可直接被胃肠道利用。
– 气胸、出血 – 胸导管损伤 – 空气栓塞 – 代谢性并发症 • 非酮性高渗性高血 糖昏迷 • 低血糖 • 高脂血症
• 置管后的
– – – – 导管错位或移位 穿刺部位感染 导管性感染、脓毒症 肠源性感染
• 脂肪超载综合征
• 肝胆系统损害 – 血栓性浅静脉炎
肠内营养
（enteral nutrition，EN）
（1）基础能量消耗（basal energy expenditure BEE）
• 男性BEE（kal）=66.5+13.7×W+5.0 ×H6.8 ×A • 女性BEE（kal） =665.1+9.56×W+1.85×H-4.68×A （Harris-Benedic公式） • W-体重（kg）H-身高（cm）A-年龄（年）
三、营养治疗与效果
1. 肠内营养 （enternal nutrition EN） 2.营养支持途径 肠外营养（parentral nutrition PN） 所有营养均从静脉途径提供的， 称全胃肠外营养 （total parenteral nutrition ,TPN ）
2．肠外营养液的输注途径
第四章 外科病人营养代谢 支持的护理
学习目标
• 了解一般外科病人代谢的特点以及营养需要 • 了解营养状况的判定标准与方法。
• 熟悉外科营养支持病人的护理评估和常见护 理诊断掌握营养支持的护理措施。
二十世纪医学的重要成就
• 营养支持 • 抗生素 • 输血技术 • 重症监护 • 麻醉技术 • 免疫调控 • 体外循环 from Sabiston Textbook of Surgery
（1）周围静脉：<2w，部分补充营养或中心静
脉置管和护理有困难时用。 （2）中心静脉:长期，全量补充时。
2.营养支持途径的选择
• 凡肠道功能正常无禁忌症者，首选口服。 • 对不能进食和拒绝进食者肠道 功能正常可给管饲 鼻胃管、 胃造瘘 鼻肠管、空肠造瘘 • 凡不能或不宜经口进食且消化 与吸收功能障碍是肠外营养的适应证。
营养不良的后果
分解大于合成 多种易感感因素
降低机体抵抗力 增加手术的危险性 影响康复进程
二、外科病人营养素需求
• 能量
– 基础能量消耗 – 实际能量消耗 –wenku.baidu.com静息能量消耗 – 简易
• 营养素
– 碳水化合物 – 脂肪 – 蛋白质 – 维生素
– 微量元素和矿物质
– 水
1．能量需求
• 取决于病情、病人的基础能量消耗、活 动程度和治疗目标。可选择以下方法估 算基本需要量。
4．观察和预防感染性并发症
（1）吸入性肺炎：见预防误吸。 （2）急性腹膜炎 1）加强观察； 2）按医嘱应用抗生素以避免继发性感染或 腹腔感染。 （3）肠道感染：避免营养液污染、变质。
术后：
第二节 外科病人营养支持的护理
护理评估 一、健康史 1.胃肠功能障碍性疾病 短肠综合征、急性坏死 性胰腺炎、肠梗阻 2.高代谢性疾病 大面积烧伤、大手术前后、多 发性损伤、严重感染 3.慢性消耗性疾病 消化道瘘、恶性肿瘤、肝肾 衰竭
第二节
二、身体状况 1、消瘦
外科病人营养支持的护理
体重：低于标准的10％，存在营养不良，但应排除脱水或水肿等因素 • 标准体重 – 女性及男性身高>165cm者
首选的原因及肠内营养的优点：
1．肠内营养剂经肠道吸收入肝，在肝内合成代谢 机体所需的各种成分，整个过程符合生理。 2．肝可发挥解毒作用。 3．食物的直接刺激有利于预防肠粘膜萎缩，保护 肠屏障功能。 4．食物中的某些营养素（谷氨酰胺）可直接被粘 膜细胞利用，有利于其代谢及增生。 5．肠内营养无严重并发症。 6．方便，便宜。 （优点：符合生理过程；预防肠黏膜萎缩，保护肠 屏障功能；方便，便宜；可发挥肝脏解毒功能； 无严重并发症。）
（1）经鼻胃管、胃造 瘘管：适用于胃肠功 能良好者。 （2）经鼻肠管或空肠 造瘘：适用于胃功能 不良、误吸危险大、 消化道术后需较长时 间肠内营养者。
2．肠内营养的给予途径
肠内输注装置
术前置空肠造瘘管
术后置管情况
3．输注方式
（1）分次给予：适用于胃功能好者； 100～300ml/次，2～3h /次； （2）连续输注：适用于胃功能欠佳者；缓 慢、匀速。开始浓度12%，速度50ml/h， 每8－12h逐次增加，3－4天后达到全量 （24%，100ml/h 2000ml/24h）。
标准体重(kg)＝(身高-100)X0.9
– 男性身高<165cm者
标准体重(kg)=(身高-105)X0.9
2、贫血表现 3、水肿表现 4其他测量.肱三头肌皮褶厚度 上臂肌肉周径(cm)
4.其他测量：
• 肱三头肌皮褶厚度
• 肱三头肌皮皱厚度是间接测定体脂贮备的指标 • 测量方法：病人坐位，臂自然下垂；也可平卧，臂 在胸前交叉。用特制夹子以一定夹力(10g／mm2)捏 住肩峰与尺骨鹰嘴连线中点处的上臂伸侧皮肤，测 定其厚度
（2）.肠内营养的并发症
• 机械性并发症
– 鼻咽部和食管粘膜损伤 – 喂养管阻塞
• 感染性并发症
– 误吸、吸入性肺炎 – 腹膜炎
• 胃肠道并发症
– 恶心、呕吐 – 腹泻、腹胀、便秘、腹痛
• 代谢性并发症
4.肠外营养的制剂及治疗并发症
1．肠外营养制剂 （1）葡萄糖 肠外营养主要能源物质 （2）脂肪：安全、无毒，提供热量大， 10%为等渗液，可从周围静脉输入。速 度要慢 （3）氨基酸： 20种氨基酸 (4)其他：复方维生素及微量元素制剂
营养不良的判断指标
营养不良分类
1.能量性营养不良 见于慢性病、蛋白质和能量摄入不足 病人体重下降、消瘦、人体测量指标异 常，但血清蛋白指标仍正常。 2. 蛋白质营养不良 营养良好者应激和严重疾病时蛋白质大量分耗；脂 肪组织得以保存,体重减轻不明显；人体测量指标 多正常，内脏蛋白、免疫指标异常。 3.混合营养不良 长期营养不良基础上应激所致,兼有上述特征, 危及生命。如晚期肿瘤、消化道瘘病人。
（四）护理评估
1．健康史及相关因素 2．身体状况 3．心理和社会支持状况
（五）常见护理诊断/问题
1．有误吸的危险 2．有粘膜、皮肤受损的可能 3．腹胀、腹泻 4．潜在并发症：感染
护理目标
1．病人未发生误吸或发生误吸的危险性下 降。 2．病人未发生粘膜、皮肤的损伤。 3．病人接受肠内营养期间能维持正常的排 便形态，未出现腹胀或腹泻。 4．病人未发生与肠内营养支持相关的感染。