优势病种诊疗方案12

附件1 优势病种中医诊疗方案

一、颈痹(颈椎病)中医诊疗方案

【定义】

颈椎病，又称“颈椎综合症”。因颈部的椎体、关节、韧带和椎间盘发生退行性改变，引起钙化、损伤、增生或关节紊乱，刺激或压迫颈神经根、椎动脉、交感神经或脊髓而致颈痛和其它综合症状。

本病属中医“痹症”、“颈肩痛”、“颈强”等范畴，好发于40-60岁中老年人。本病常因年老体衰、肝肾不足、筋骨失养；或久坐耗气、劳损筋肉；或感受外邪、客于经脉，或扭挫损伤、气血瘀滞经脉痹阻不通所致。

【诊断标准】

（一）中医诊断标准根据《针灸治疗学》（王启才主编，中国中医药出版社）。

发病缓慢，以头枕、颈项、肩背、上肢等部疼痛以及进行性肢体感觉和运动功能障碍为主症。轻者头晕、头痛，恶心，颈肩疼痛，上肢疼痛、麻木无力；重者可导致瘫痪，甚至危及生命。

（二）西医诊断标准根据《外科学（第七版）》（吴在德主编，人民卫生出版社）。

1. 神经根型

发病率最高，主要症状为：疼痛向上臂、前臂和手指放射，手指有麻木过敏、异样感，手指活动不灵、仰头、咳嗽、喷嚏可加重疼痛，肩胛、上臂、前胸区有疼痛感。X线平片显示颈椎生理前凸消失，椎间隙变窄，椎体前、后缘骨质增生，钩椎关节、关节突关节增生及椎间孔狭窄等退行性改变征象。CT或MRI可见椎间盘突出、椎管及神经根管狭窄及脊神经受压情况。

2. 交感神经型

表现为头晕、偏正头痛、枕部疼痛、眼睑下垂、视物模糊、瞳孔散大或缩小甚至失明。眼窝肿痛、心跳加快、心动徐缓，心前区疼痛，肢体发冷，肢体、头颈、面部、发麻疼痛。X线、CT、MRI等检查结果与神经型颈椎病相似。

3. 椎动脉型

表现为椎间隙狭窄，颈椎不稳或颈椎关节骨质增生、手压迫或刺激，动脉血流暂时受阻，因痉挛而阻塞或梗塞。

4. 脊髓型

早期为单侧或双侧下肢麻木，以后发展为肌力虚弱，行走困难，大小便功能障碍，或各种类型瘫痪。X线平片表现与神经根型相似。脊髓造影、CT、MRI可显示脊髓受压情况。脑脊液动力学测定、核医学检查及生化分析可反映椎管通畅程度。

【辨证分型】

（一）痹痛型

颈项拘急疼痛，常在体虚受邪之时而发，或久卧高枕，长期低头工作所致。颈痛牵掣上臂，项强难以回顾，发病急骤，舌苔薄白，脉浮紧。

（二）气滞血瘀型

颈肩部疼痛如针刺刀割，手指麻木，伴蚁走感，或面部刺痛，唇颊发麻，病程较长，舌暗紫，脉弦涩。

（三）肝阳挟痰型

多见于年过五旬之人，颈臂酸痛重着，伸展不利，伴有头晕、目眩、恶心，甚至猝倒，常有烦躁易怒，面红潮热，舌红苔黄腻，脉濡数。

（四）肝肾亏虚型：颈肩隐隐酸痛，动则甚之，头晕耳鸣腿软乏力，强直发颤。阳虚者形寒肢冷，神疲乏力，舌淡苔薄，脉沉迟细；阴虚者口干咽燥，五心烦热，潮热盗汗，舌红少苔，脉细数。

（五）气血两虚型：颈项酸楚，转侧不利，肢体麻木，活动无力，神疲乏力，面色苍白，舌淡苔薄，脉细无力。

【治疗方案】

（一）针灸治疗

治法：活血通经。以颈夹脊及手足太阳、少阳经穴为主。

取穴：风池颈夹脊天柱肩井后溪合谷外关悬钟阿是穴

配穴：气滞血瘀者，加内关；肩痛者，加肩髃；背痛者，加肩外俞、天宗。

用毫针泻法或平补平泻，气血运行不畅者加用温针治疗，上肢麻木者加用电针刺激。

（二）辨证论治

1.痹痛型

治法：养筋通络，活血止痛。

方药：葛根加桂枝汤加减。

葛根15g，白芍12g，桂枝6g，续断12g，木瓜9g，川芎12g，桑寄生12g，独活12g 甘草6g

2.气滞血瘀型

治法：行气活血，舒筋通络。

方药：桃红四物汤加减。

桃红9g，红花6g，川芎9g，香附9g，白芍9g，当归9g，生地9g，乳香9g，葛根9g

3.肝阳挟痰型

治法：平肝潜阳,豁痰开窍。

方药：天麻钩藤饮加减。

天麻12g，钩藤12g，石决明30g，石菖蒲12g，黄芩9g，陈胆星12g，制半夏12g，茯苓12g，葛根9g，木瓜9g

4.肝肾亏虚型

治法：阳虚者补养肝肾，填精生髓；阴虚者养阴生津，益肾补肝。

方药：阳虚者右归饮加减；阴虚者左归饮加减。

阳虚者：熟地9g，山药9g，枸杞12g，菟丝子9g，杜仲9g，鹿角胶12g，当归9g，附子6g

阴虚者：熟地9g，山药9g，龟板15g，牛膝12g，麦冬9g，五味子9g，石斛9g，甘草6g

5. 气血两虚型

治法：补养气血,活血通络。

方药：八珍汤加减。

熟地9g，当归9g，川芎9g，白芍9g，党参15g，白术12g，茯苓9g，鸡血藤15g，牛膝9g

（三）推拿治疗

在身体的一定部位或穴位，沿经终循行的路线，气血运行的方向，施以不同的手法，达到治疗目的。

【诊疗策略】

1.推拿治疗前要排除颈椎骨折、肿瘤、结核、先天畸形等病症。

2.治疗期间，患者低枕仰卧休息，减少颈部活动，注意颈部保暖。

3.脊髓型颈椎病，重症不宜进行推拿及牵引治疗。

4.如患为脊髓型颈椎病，保守治疗无效时，应及时建议手术治疗。

【疗效标准】

1.治愈：原有病症消失，颈、肢体功能，肌力恢复正常，能参加正常劳动和工作。

2.好转，原有症状减轻，颈肩背疼痛减轻，颈、肢体功能改善。

3.未愈，症状无改善。

二、腰腿痛(腰椎间盘突出症)中医诊疗方案

【诊断标准】

（一）疾病诊断

1.多有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史。大部分患者在发病前多有慢性腰痛。

2.常发于青壮年

3.腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。

4.脊柱侧弯，腰椎生理弧度小时，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，要活动受限。

5.下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者科出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇指背伸力可减弱。

6.X线摄片检查：脊柱侧弯、腰生理前凸变浅，病变椎间盘可能变窄，相应边缘有骨赘增生。CT或MRI检查可现实椎间盘突出的部位及程度。

（二）疾病分期

1.急性期：腰腿痛剧烈，活动受限明显，不能站立、行走，肌肉痉挛。

2.缓解期：腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳。

3.康复期：腰腿病症基本消失，但有腰腿乏力，不能长时站立、行走。【辨证分型】

1.血瘀气滞证：近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部僵硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩或脉弦。

2.寒湿痹阻证：腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧。弦缓或沉紧。

3.湿热痹阻证：腰筋腿痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，苔黄腻，脉濡术或滑数。

4.肝肾亏虚证：腰腿痛缠绵日久，反复发作，乏力、不耐劳，劳则加重卧则减轻；包括肝肾阴虚及肝肾阳虚证。阴虚证症见：心烦失眠，口苦咽干，舌红少津，脉弦细而数。阳虚证症见：四肢不温，形寒畏冷，筋脉拘挛，舌质淡胖，脉沉细无力等症。

【治疗方案】

（一）手法治疗

1.松解手法，包括点发、压法、摇法、滚法、推法、掌揉法、拍法、弹拨法等放松肌肉累手法，适用于急性期或者整复手法之前的准备手法。松解类手法要求：均匀、持久、有力、柔和、深透，也好做到“柔中有刚，刚中有柔”。

2.整复类手法，包括俯卧拔伸法、斜扳腰椎法、牵引按压法、腰椎旋扳法等

适用于缓解期及康复期。可根据患者具体情况及耐受性，以及医师的治疗体会可单项或者多项组合类整复手法。急性期可根据医师的经验以及患者的具体情况慎重选择整复类手。

（1）俯卧拔伸法：术者一手按压患者腰部，另一手托住患者两腿或者单腿，使其下肢尽量后伸。两手相对用力，有时可听到一声弹响。可做1~2次。

（2）斜扳腰椎法：患者健侧侧卧，患侧在上，患侧的下肢屈曲，健侧下肢伸直，术者站立其面前，肘部弯曲，用一肘部前臂上端打在患侧肩前方向向外推动，另一肘部上臂下端搭在臀部向内扳动，调整患者肩部、臀部位置，使患者腰椎逐渐旋转，扭转中心正好落在病变腰椎节段上。当将脊柱扭转致弹性限制位时，术者可感受到抵抗，适时做一突发有控制的扳动，扩大扭转幅度3°~5°，可听到“咔嗒”声响，一般表示复位成功。注意切不可使用暴力，搬动要“轻巧、短促、随发随收”，关节弹响虽常标志手法复位成功，但不可追求弹响。

（3）牵引按压法：患者俯卧，一助手于床头抱住患者肩部，另一助手拉患者两踝，对抗牵引数分钟。术者用拇指或掌根按压痛点部位。按压时结核两助手牵引力，增加按压的力量。

（4）腰椎旋转扳法：患者坐位，腰部放松。以右侧为患侧为例：助手固定患者左侧下肢及骨盆，术者坐于右后侧，左手拇指抵住需扳动的棘突右侧方，右手从患者右侧腋下穿过，向上从项后按压住患者左侧肩部，令患者主动缓慢弯腰至最大限度后，再向右侧旋转至一定限度时，术者左手拇指从右向左顶推棘突，右手扳肩右旋，而右肘同时上抬。上述三个动作同时协调进行，使腰部旋转到最大限度，常可感到左手拇指下棘突滑动感或听到腰部发出“咔嗒”声响。

3.其他特色手法治疗：可根据各自的治疗体会使用一些相关手法，如麻醉下大推拿等。

4.手法治疗注意事项：有下列情形之一的，忌用或慎用手法：

（1）影像学示巨大型、游离型腰椎间盘突出症，或病情较重，神经有明显受损者，慎用手法治疗；

（2）体质较弱，或者孕妇等；

（3）患有严重心脏病、高血压、肝肾等疾病患者；

（4）体表皮肤破损、溃烂或皮肤病患者；有出血倾向的血液病患者。

【辨证用药】

1.辩证选择口服中药汤剂或中成药

（1）血瘀气滞证

治法：行气活血，祛瘀止痛。

方药：身痛逐瘀汤加减。川芎、当归、五灵脂、香附、甘草、羌活、没药、

牛膝、秦艽、桃仁、红花、地龙等。

中成药：七厘胶囊、腰痹通胶囊等。

（2）寒湿闭阻证

治法：温经散寒，祛湿通络。

方药：独活寄生汤加减。独活、桑寄生、杜仲、牛膝、党参、当归、熟地黄、白芍、川芍、桂枝、茯苓、细辛、防风、秦艽、武功、乌梢蛇等。

中成药：小活络丹等。

（3）湿热痹阻证

治法：清利湿热，通络止痛。

方药：大秦艽汤加减。川芎、独活、当归、白芍、地龙、甘草、秦艽、羌活、防风、白芷、黄芩、白术、茯苓、生地、熟地等。

中成药：二妙散等

（4）肝肾亏虚证

治法：补益肝肾，通络止痛。

阳虚证方药：右归丸加减。山药、山萸肉、杜仲、附子、桂枝、枸杞子、鹿角胶、当归、川芎、狗脊、牛膝、川断、桑寄生、菟丝子等。

阴虚证方药：虎潜丸加减。知母、黄柏、熟地、锁阳、龟甲、白芍、牛膝、陈皮、当归、狗骨等。

中成药：独活寄生胶囊、健步虎潜丸等。

2.中药辨证外治：

中药离子导入：根据不同的辨证分型，将煎煮好的中药汤剂，用离子导入的方式，深透入腰部。每日一次，每次15-20分钟。

中药贴敷：急性期用定痛膏及其他活血止痛类膏药；缓解期及康复期用狗皮膏及其他温经通络的膏药，每日一贴。

中药熏洗：根据不同的辨证分型，将煎煮好的中药汤剂，先以热气熏蒸患处，待水温适度时再用药水浸洗患处。每日一次，每次15-20分钟。

【牵引疗法】：

电动牵引：采取剪短或持续的电动骨盆牵引，牵引力为体重的1/5-1/4左右，每天一次，每次10~20分钟，适合于非急性期患者，急性期慎用牵引。

其他牵引：三维多功能牵引床牵引等。

【针灸疗法】

（1）主要穴位采用腰椎夹脊穴、膀胱经穴和下肢坐骨神经沿线穴位，可辅助脉冲电治疗。急性期以每日一针1次，以泻法为主；缓解期及康复期可隔日一次，以补法泻法相互结合，配合患者四型辨证取穴。

（2）腹针及平衡针治疗，根据急性期、缓解期、康复期辨证取穴。

（3）灸法：直接灸、艾条灸、温针灸、雷火灸等。

【物理治疗】

蜡疗、激光、红外线照射、电磁疗法等，可根据患者情况每日予以单项或者多项选择性治疗。

【运动疗法】

运动疗法可明显增强患者腰腹肌肌力和腰部协调性，增加腰椎的稳定性，有利于维持各种治疗的疗效。急性期过后，即开始腰背肌运动疗法，主要有：

1.游泳疗法：可每日游泳20-30分钟，注意保暖，一般在夏季执行。

2.仰卧架桥：仰卧位，双手叉腰，双膝屈曲致90°，双足掌平放床上，挺起躯干，以头后枕部及双肘支撑上半身，双足支撑下半身，呈半拱桥形，党挺起躯干架桥时，双膝稍向两侧分开。每日两次，每次重复10-20次。

3.“飞燕式”：患者俯卧。依次以下动作：①两腿交替向后做过伸动作②两腿同时做过伸动作③两腿不动，上身躯体向后背伸④上身与两腿同时背伸⑤还原，每个动作重复10-20次。

（七）其他治疗：在急性期根据疼痛程度，选择性使用脱水、止痛。消除神经根炎症药物等对症治疗。（如甘露醇、西乐葆、双氯芬酸钠。地塞米松、甲强龙等）

（八）手术治疗：如游离型脱出或者巨大型椎间盘突出，髓核压迫神经根明显，并出现下肢肌力下降、感觉减退，严重影响生活工作，且保守治疗无效者，根据具体手术适应症选择适宜的手术治疗。

【疗效评价】

参照JOA腰腿痛评分系统进行疗效评价，治疗改善率=[（治疗后评分－治疗前评分）÷（满分29－治疗前评分）]×100%

临床控制：改善率≥75%；腰腿痛及相关症状消失，直腿抬高试验阴性，恢复正常工作；

显效：腰腿痛及相关症状基本消失，支腿抬高试验阴性，基本恢复正常工作；改善率≥50且＜75%；

无效：腰腿痛及相关症状体征无改善，直腿抬高试验阳性，或者加重，改善率＜25%

三、膝痹病(膝关节骨性关节炎)诊疗规范

【诊断】

（一）疾病诊断

各病种诊断依据、证候分类、疗效评定均参照2010年国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》评定。西医部分参考1995年美国风湿病协会的诊断标准。膝痹病，西医名为膝骨性关节炎(Knee Osteoarthritis, KOA)，属中医“膝痛”、“痹证”、“骨痹”等的范畴，常见于40岁以上中老年患者，以关节软骨退行性变、关节间隙狭窄、破坏为主要病理改变，继发关节骨质增生、滑膜急慢性改变，其临床表现多为膝关节疼痛、僵硬和活动受限。

（二）诊断依据

(1)有膝痛病史;

(2)关节活动时有骨响声;

(3)晨僵小于30分钟;

(4)年龄≥38岁;

(5)膝检查示骨性肥大;

(6)X线示关节边缘骨赘.

膝骨关节炎诊断:具备(1)、(2)、(3)、(4) 项或(1)、(2)、(5) 项或(1)、(4)、(5)项.或(1)+ X线改变

【证候分类】

(1)气滞血瘀证：膝关节疼痛肿胀，活动受限，局部压痛，动则痛甚，舌暗红，脉弦或细涩。

(2)肝肾亏虚证：无明显的外伤史，肿痛较轻，静时反痛或损伤日久，上下楼梯时明显，髌骨有压痛，肌肉萎缩，膝软无力，弹响交锁频作，舌红或淡，少苔，脉细或细数。

(3)痰湿阻滞证：损伤日久或术后，膝关节肿胀明显，酸痛乏力，屈伸受限，舌淡胖，苔腻，脉滑。

【治疗方案】

1、针灸治疗

（1）电针治疗

选穴：内膝眼、外膝眼、血海、梁丘、足三里、委中、委阳、局部阿是穴针刺得气后，选取2-3组穴位接电针仪，选用连续波，强度以局部肌肉出现节律性跳动，患者耐受为宜，治疗时间30min,1次∕日，十次为1疗程。

（2）温针灸：在内膝眼、外膝眼、血海、梁丘、足三里等局部腧穴针刺得气后，选用2-3个腧穴实施温针灸，连续施灸2-3壮（每壮3克艾绒）；留针30分钟。

2、穴位注射

选穴：内膝眼、外膝眼、血海、梁丘、足三里、委中、委阳、丰隆、阳陵泉、阴陵泉

应用中药穴位注射，每穴每次1ML，每次选穴5个左右。

【中医辨证治疗】

(1)气滞血瘀证：治则行气活血、破瘀散结。方药

三七、川芎、郁金、五灵脂、红花、桃仁、乳香、没药、赤芍、鸡血藤、川楝子、延胡索、茯苓、泽泻、当归。

(2)肝肾亏虚证：偏阳虚：治则温肾壮阳，金匮肾气丸加减；偏阴虚：治则补肾滋阴，六味地黄丸加减。

(3)痰湿阻滞证：祛风利湿，温经通络。方药独活寄生汤加减。

独活细辛秦艽肉桂防风桑寄生杜仲牛膝当归川芎干地黄芍药人参茯苓甘草

【功能锻炼】

关节灵活性锻炼：每天做不负重屈膝、旋转膝关节运动，每分钟30次，每日1-2次。目的是增加膝关节的灵活性，改善膝关节内关节液的循环，减少行走阻力，改善行走步态。

【疗效判定标准】

(1)治愈（完全止痛）：膝部疼痛肿胀消失，活动功能恢复。

(2)好转：膝部疼痛肿胀减轻，上下楼梯及半蹲时轻度疼痛，膝功能好转。

(3)未愈：症状及功能无改善。

治疗前后均进行疼痛视觉模拟量表（VAS）、膝关节功能评分（JOA）二项指标的测定，作为评价治疗的客观标准。