机械通气撤离与策略

咳嗽和主动排痰的能力

咳嗽反射 – 是脱机的前提

呼吸肌的力量
– 中枢原因已被去除 – 周围因素已被纠正

气道通畅 – 必须保持气道通畅
撤离机械通气标准
1、通气功能； 2、氧合指标 (动脉血气分析)。 3、呼吸状态 ( 呼吸频率与困难程度）


4、浅快呼吸指数、P0.1；
1、通气功能（主观因素较多）
2、脱机困难的处理


复杂，尽早、尽快控制和去初原发病因； 采用特殊呼吸模式与功能，尽早锻炼呼吸肌力 量，预防呼吸肌疲劳与衰竭； 加强营养支持治疗，增加呼吸肌力量； 树立信心，克服心理障碍； 原有慢性呼吸功能不全，尽早做腹式呼吸，增 强和改善呼吸功能。
脱机困难的患者
需要做相当长时间的观察、摸索和调试。 大部分患者最终可能获得成功； 部分患者需要长期机械通气治疗。
CPAP
可以单独应用，也可与SIMV+PSV合用； 方法与PSV基本相同，压力逐渐降低； 自主呼吸频率也要兼顾，过快时应寻找 原因，并及时更换通气模式。

(3)间断脱机

脱机的时间分开，先是逐小时，即每日分次脱 机； 以后视病情逐渐增加每日脱机的次数或延长每 次脱机的时间； 最后改成逐日或白天脱机、夜间上机等，直至 完全停用。 适用于脱机困难的患者，间断脱机的时间，依 脱机的难易程度而异。

VC＞10~15ml/kg； TV＞5~8ml/kg； FEV1＞10mL/kg； 最大吸气压＞-20cmH2O； 分钟通气量(静态)＜10L； 每分钟最大自主通气量＞2×每分钟静息通气量≥20L； VC、FEV1 、分钟最大自主通气量等指标需要患者配合， 受患者对测定方法理解和能否较好配合的影响。

（三）脱机困难的预防
1.归根结底

原发病的诊断及治疗
2、缩短呼吸机应用时间

有效治疗呼吸衰竭原发病 纠正电解质和酸碱失衡 各种重要脏器功能的维护和改善 高呼吸负荷的纠正 保持良好的营养状态 患者的心理准备
3、腹式呼吸锻炼
锻炼腹肌-增强呼吸功能； 减少呼吸吸肌废用性萎缩与衰竭； 100次/次、3-4次/日、数日-数月。

（2）直接撤离方法

先逐步降低呼吸机条件，如PEEP和PSV水平，直至完 全去除； 同时逐渐降低FiO2水平，<40%水平为宜； 再观察氧合水平； 撤除机械通气后，生命体征稳定，通气和氧合水平符 合标准，可以拔除人工气道。 脱机和拔管后，通过多种方法和途径，雾化吸入、排 背、刺激咽喉部产生咳嗽等，鼓励和加强主动咳嗽和 排痰，保持呼吸道通畅、预防肺部感染。
浅快呼吸指数（f/VT）

浅快呼吸指数（f/VT）：即呼吸频率与潮气量 的比值，是反映撤机失败时常见的浅频呼吸征 象的良好指标。 Yang和Tobin于1990年 提出， f/VT<105是撤机的指征。这一结果也 并未得到完全认可。Bruce等学者通过对大样 本（257名患者）且年龄>70岁撤机过程连续 检测f/VT值得出： f/VT <130作为预测成功 撤机的指标，而<105的预测性较差。
机械通气撤离与策略
一、机械通气撤离
机械通气治疗的时间随病情而异，少时 可仅数小时，多时可数月或数年。 合理掌握脱机时机，能降低机械通气治 疗的并发症（感染、气压伤、呼吸机依 赖）。 愈短愈好！！

撤离指征 导致呼衰原发病因是否解除或正在解除
肺部感染基本控制 胸部外伤得到良好控制 心功能不全得到改善 呼吸中枢受抑已解除 呼吸肌麻痹已纠正 电解质（低血钾）已纠正

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（2）方法:
– 解除心理负担和顾虑，加强营养支持和肺功 能的锻炼(腹式呼吸)等。 – 改变通气模式。
脱机困难或没有足够把握的患者

采用一定通气模式作为撤除机械通气的 过渡措施。
SIMV时

降低 SIMV 的呼吸次数至 5-8 次／ min时， 如能较好地维持通气和氧合，意味脱机 已有一定的把握。
综合评定（难易程度不一）

两个因素:
– 原先的肺功能状况; – 原发病对肺功能损害的程度及是否有肺部并 发症的影响。
掌握和分析指征和具体指标时

灵活，切忌一味地教条和生搬硬套，尤其是对 某些指标的分析。 人工气道妨碍患者主动而有效的排痰； 气道开放，声门无法关闭，气道压增加不明显； 人工气道拔除后，咳嗽动作恢复，有效排痰能 改善通气和氧合。 脱机、拔管后，各项指标反而较脱机前明显改 善。
自主呼吸试验（SBT）

自主呼吸试验（SLeabharlann BaiduT）是指运用T管或低 水平支持的自主呼吸模式于接受有创机 械通气的病人，通过短时间（30min～2h ）的动态观察，以评价患者完全耐受自 主呼吸的能力，借此达到预测撤机成功 可能性的目的
2、分次或间断

（1）对象:
– 原有慢性肺功能不全、原发病对肺功能损害 严重、并发肺部感染;
2、氧合指标 (动脉血气分析)
(1)FiO2 ＜40%时，PaO2 ＞ 60mmHg； (2) FiO2100%时，PaO2 ＞300mmHg； D(A-a)O2 ＞ 300~350mmHg； (3) QS/Qt < 15%，SaO2 ＞85%； (4) VD /Vt ＜ 0.55~0.6。

客观性强 ！！！
3、呼吸状态



重要参考指标。 氧合指标满意，呼吸费力(急促或轻度的呼吸困 难)，意味着通气储备已经动用，即使能免强脱 机成功，还有可能需要再用机械通气治疗； 相反，有患者虽然脱机后氧合指标免强达到或 尚未达到，但呼吸平稳，安静、坦然，可在严 密观察下试行脱机。
反映呼吸中枢兴奋性的指标
PSV时
逐渐增加PSV的压力支持水平，以利肺、 胸廓的充分膨胀，做被动性的肺功能锻 炼； 以后逐渐降低PSV压力，降至一定水平 或完全撤除后，仍能维持较好呼吸时， 可以试行脱机。

呼吸肌衰竭患者

加强营养； 被动性呼吸肌锻炼； 先应用PSV，增加肺的膨胀度； 再逐渐降低PSV，并应用SIMV的通气模式； PSV 全部撤除后，再逐渐降低 SIMV 的通气支 持次数，直至达到5次／min时； 氧合状况满意，考虑脱机。
（1）平均吸气流速（Vt/Ti）：较好反映呼吸驱动的指标 。受肺机械特征影响较大，限制了其应用。 （2）气道闭合压力（P0.1）：为气道关闭时，吸气0.1秒 的口腔压力或胸腔内压力。 P0.1与膈神经及膈肌电图的改变呈线性相关，是反映 呼吸中枢兴奋性的常用手段。正常值：2~4cmH20。 P0.1增高原因：a、呼吸肌机械负荷过重，呼吸中枢代 偿性活动增强；b、呼吸肌功能未完全恢复，产生一定 收缩力需较大的中枢驱动。
二、撤离机械通气策略

难易取决于两个因素:
– 原先的肺功能状况; – 原发病对肺功能损害的程度及是否有肺部并 发症的影响。
（一）撤离机械通气方法
依脱机困难的难易，分为两种。 1．直接撤离； 2．分次或间断。

1、直接撤离
（1）对象：原先肺功能状况良好。 （2）方法： 降低呼吸机条件： FiO2 、 PEEP 、 SIMV 频率、PSV水平； 监测氧合状况、通气功能； 直接撤离。
(4)撤机后患者的管理

进一步控制肺部感染 维持酸碱和水电解质平衡 解除支气管痉挛

其他治疗：氧疗、化痰等
(5)加强拔管后气道护理
气道护理是脱机成败的关键。 加强气道护理的目的是促进呼吸道分泌 物的排出，保持气道通畅，预防肺部感 染。 方法: 超声雾化吸入、捶/排背震荡、刺 激咽喉部产生咳嗽与排痰，抗生素和祛 痰药。

（二）脱机困难的原因和处理
1、脱机和拔管失败的原因
1、气道分泌物潴留； 2、吸气肌疲劳：原因很多：（1）基础疾病未完全控制 ，呼吸肌疲劳未完全恢复或呼吸功增加；（2）心输出 量降低；（3）低氧血症；（4）通气机与自主呼吸不 协调，呼吸肌功能储备下降或撤机过程中发生呼吸肌 的亚临床疲劳等。 3、上气道阻塞； 4、有明显的酸碱失衡； 5、呼吸中枢兴奋性降低：镇静剂、高浓度吸氧； 6、发生新的临床情况；拔管后可能发生新的疾病和病情 改变，应及时发现和治疗。