消化道出血急诊处理

必要时可输血，紧急时输液、输血同时进 行。
(1)收缩压 <90 mm Hg，或较基础收缩压降 低幅度 >30 mm Hg， (2)血红蛋白<50—70 g／L，Hct<25％， (3)心率增快(>120次／分)。


意识恢复；
四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润， 肛温与皮温差减小(1℃)；

消化道出血是指从食管到肛门的管道，包 括胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结 肠及直肠的某个或多个部位出血。

上消化道出血：出血部位在屈氏（Treitz） 韧带以上。包括食管、胃、十二指肠、上 段空肠以及胰管和胆管的出血。 下消化道出血：出血部位在屈氏韧带以下。 包括下段空肠、回肠、结肠、直肠和肛门。

消化道出血
上消化道出 血
下消化道出 血
食管胃静脉 曲张出血
非食管胃静 脉曲张出血

食管胃静脉曲张出血 esophageal and gastric variceal bleeding, EGVB 是指由于肝硬化等病 变引起的门静脉高压 ,致使食管和或胃壁静 脉曲张 ,在压力升高或静脉壁发生损伤时 , 曲张静脉发生破裂出血

血小板减少 再生障碍性贫血 白血病 血友病 真性红细胞增多症 DIC

急性心梗并休克 充血性心衰 腹主动脉瘤向肠腔穿破 遗传性出血性毛细血管扩张症 血管发育不良

系统性红斑狼疮 皮肌炎 结节性多动脉炎

严重急性感染 外伤 大手术后 休克 中风 成人呼吸窘迫综合症 高度紧张持续状态

流行性出血热 钩端螺旋体病

食管疾病 胃部疾病 十二指肠疾病 胰腺及胆道疾病 药性对胃粘膜刺激

炎症 溃疡 肿瘤 息肉 憩室 V曲张破裂 异物

食管炎 食管消化性溃疡 食管肿瘤 食管静脉曲张破裂--门静脉高压 食管异物 食管裂孔疝 食管贲门粘膜撕裂症--（Malloy-Weiss）



与出血量与出血速度相关 循环血容量减少—静脉回心血量相应不足—心排血 量降低—引起系列表现：头晕、心悸、汗出、恶心、 口渴、乏力、黑蒙、晕厥（排便或便后起立时） 出血量过大，出血不止或未能及时补充血容量， 出现休克，组织灌注不足，细胞缺氧及代谢性酸 中毒----死亡

出血后血液蛋白的分解产物在肠道被吸收， 致血中尿素氮升高

内镜检查是确诊的可靠方法。 一旦患者血流动力学稳定 ,尽早在出血后 24～48h内进行，并备好止血药物和器械。


见有食管或胃曲张静脉出血或是发现粗大 曲张静脉和胃内血液而无其他可以识别的 出血原因 时，EGVB诊断即可成立。
内镜检查无食管胃底静脉曲张并在上消化 道发现有出血病灶，ANVUGIB诊断则可确 立。


内镜检查禁忌者：
HR>120bpm,SBP<90mmHg或较基础SBP降
低>30mmHg、Hb<50g/L等，应先纠正。
下列情况可误诊为上消化道出血：
某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞 入食管 服某些药物(如铁剂、铋剂等)和食物(如动物 血等)引起粪便发黑。

少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显 性出血.
对高龄、伴心肺肾疾病患者，应防止输液 量过多，以免引起急性肺水肿。 对于急性大量出血者，应尽可能施行中心 静脉压监测，以指导液体的输入量。


常用液体包括等渗葡萄糖液、生理盐水、 平衡液、血浆、全血或其他血浆代用品。 急性失血后应静脉输入5％一10％葡萄糖液, 生理盐水或平衡液等晶体液。 失血量较大(如减少 20％血容量以上) 时， 可输入代血浆，血浆等胶体扩容剂。
治疗后循环功能改善，意识模糊→清醒，体力 渐恢复 出血已止


内镜检查根据溃疡基底特征，可用来判断 病变是否稳定，凡基底有血凝块、血管显 露等易于再出血.
Rockall评分系统分级
高危人群积分5分，中危3-4分，低危0-2分。
急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危险性评分系统
变量
0
年龄（岁） 休克 伴发病 内镜诊断 内镜下出血征象 <60 无休克 无 无病变，MalloryWeiss综合征 无或有黑斑 溃疡等其他 病变

非甾体类抗炎药 抗凝剂 肾上腺皮质激素 抗生素 部分感冒药

呕血，黑便,血便 失血性周围循环衰竭 氮质血症 发热 急性上消化道出血诊断基本可成立

呕血前通常先觉上腹部不适、恶心。 呕吐物颜色：咖啡色—暗红--鲜红

血液在胃内停留时间长，经胃酸作用变成 酸性血红蛋白，呕出呈咖啡色 血液在肠道停留时间长，Hb中铁与硫化物 结合生成硫化铁—柏油样便 出血量多而快--便血多--暗红—鲜红色
<500 ml 基本正常 正常 500-1000 下降 >100 >1500 SBP<80 >120
无变化 头昏 70-100 晕厥、口渴、少尿 <70 肢冷、少尿、意识模糊


反复呕血便血,便血次数频,黑色→暗红，肠鸣 亢进 ！出血未止 Hb、RBC压积持续↓ ！出血未止 大出血2~3天后如BUN仍不下降，除肾功能受 损外 可能！出血未止

消化性溃疡 急性胃粘膜病变 急慢性胃炎 胃癌 胃粘膜脱垂症 胃术后出血 胃结核、息肉、扭转、A硬化、平滑肌瘤

十二指肠球部溃疡 十二指肠炎症 十二指肠憩室 十二指肠肿瘤--壶腹癌

胆道感染 胆石症 胆囊肿瘤与胆管癌 胆道蛔虫症 肝动脉破裂 胰腺癌、壶腹周围癌、异位胰 急性胰腺炎

根据血容量减少致周围循环衰竭表现 出血量5-10ml， 粪便潜血试验（+） 出血量50~70ml 可见黑便 出血量500~1000ml 柏油样便 出血量﹤400ml 出血量﹥500ml

无症状 头晕\乏力\心悸\BP↓
上消化道出血病情严重程度分级
分级 轻度 中度 重度 失血量 血压 脉搏(bpm) Hb （g/l） 症状


1．记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、 性质、次数和总量，定期复查红细胞计数、 血红蛋白、Hct与血尿素氮等。必要时对活 动性出血或重度患者应插入胃管，以观察 出血停止与否。

监测意识状态、脉搏和血压、肢体温度， 皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉 充盈情况、尿量等，意识障碍和排尿困难 者需留置尿管

仔细询问病史 ----是否有溃疡病、胃炎、肝炎、肾炎？ ----有无嗜酒、服药史？ ----有无诱因？
伴腹痛返酸、出血后痛缓或消失—溃疡？ 伴黄疸、腹水、腹壁V曲张—肝硬化-V？ 伴右上腹绞痛、黄疸、胆囊肿大—胆道？ 伴吞咽困难----返流性食管炎、食管癌？ 伴出血倾向----血液病？肝病？尿毒症？ 中年以上、上腹痛、厌食消瘦---胃癌？

血管加压素的合成类似物 ,注射后门静脉药 理效应持久 ,可提高止血率和生存率 ,随机 双盲研究证实能降低病死率。 其止血效果优于血管加压素

与生长抑素、血管加压素联用硝酸甘油、 气囊压迫和内镜治疗相当; 与 EIS联合应用可提高疗效 。


一般三甘氨酰基赖氨酸加压素首剂 2 mg缓 慢静注后 ,每 4小时静注 1 mg持续 24～36 h 或直至出血被控制。

血管加压素减少门脉血流量、门体侧支循 环血流量和曲张静脉压力。
但有明显的增加外周阻力、减少心排出量 和冠脉血流量等副作用 ,止血率 60%～80%, 不降低再出血率和病死率。 硝酸甘油可增强血管加压素的降门脉压力 作用 ,减少其心血管副作用提高止血有效率 和耐受性 ,对存活率无影响 。


国内仍用垂体后叶素替代血管加压素。 一般推荐血管加压素0.4 U/kg静推后 ,以每 分钟 0. 4～1. 0 U/kg持续静滴 ,联合硝酸甘 油 10～50μg/min静滴。






1、使用前先检查气囊有无漏气,并试测气囊容量及承受压 力 2、将气囊内空气排尽,用液体石蜡涂布气囊及三腔管,将管 轻轻从鼻腔插入 3、从管内抽到胃内容后,再将管插到65cm,使胃囊完全通过 贲门,以免胃囊嵌顿在贲门口或食道下端,导致胸骨后不适, 心律失常 4、胃囊注入150--200ml空气,使压力保持在 6.67kPa(50mmHg) 5、向食管囊注气100-150ml,压力保持在30-40mmHg

急性非静脉曲张性上消化道出血 (acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding， ANVUGIB)系指屈氏韧带以上的消化道的非 静脉曲张性疾患引起的出血。

全身性疾病
消化道疾病

来自百度文库
血液病 心血管疾病 结缔组织病 尿毒症 应激性溃疡 急性传染病
评
1
60-79 心动过速 > 80 低血压
分
2 3
心力衰竭、缺血性心脏病和 其他重要伴发病 上消化道恶性疾病 上消化道血液潴留，黏附血 凝块，血管显露或喷血
肝衰竭、肾衰竭 和癌肿播散

胃液或呕吐物或粪便隐血试验 外周血红细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞压 积(Hct)等。 凝血功能试验(如出凝血时间、凝血酶原时间) 血肌酐和尿素氮、肝功能、肿瘤标志物等检查。




6、气囊压迫持续时间以8--12h为妥， 8--12h后应放气15-30min再充气 7、利用胃管抽吸可以判断出血部位 8、三腔管存放时间视出血是否停止而定，存放时间以3--5 日较妥。 9、拔管前放尽囊内气体,观察24h,如不再出血,再吞服液体 石蜡30ml以润滑管壁,5min后缓慢抽出三腔管。拔管后禁 食1天,随后给凉流体饮食1--2天,再过度到半流质和软食。 10、加强护理,密切观察病情变化
周围循环衰竭使肾血流暂时性减少，肾小 球滤过率和肾排泄功能低下—氮潴留 经补充血容量纠正休克，3~4天后可正常 持久休克者血尿素氮升高较明显


大量出血后，多数病人在24小时内常出现 低热。
发热的原因可能由于血容量减少、贫血、 周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素 导致体温调节中枢的功能障碍。 一般无需使用抗生素。
内镜治疗止血方法主要有 EVL（内镜下食 管曲张静脉套扎术）和 EIS（内镜下硬化剂 注射术）,是控制活动性出血和预防再出血 的主要措施 内镜下注射组织胶(如氰基丙烯酸盐) 、TH 胶 如( α2氰基丙烯酸酯)等 ,也可以有效地止 血

将三腔双囊管或四腔双囊管插入上消化道 内 ,将胃气囊和 (或 )食管气囊充气以压迫曲 张静脉达到止血目的 是一种行之有效的急救方法 ,其疗效确切 , 对控制急性出血成功率高。 但气囊放气后再出血率高 ,部分患者有并发 食管溃疡和吸入性肺炎的危险。 该方法目前仅作为临时性急救措施。
危重大出血者必要时进行中心静脉压测定， 老年患者常需心电、血氧饱和度、呼吸监 护。

卧床休息，安静，保暖 严密观察生命体征——T、P、R、尿量 保持呼吸道通畅，避免呕血时窒息


大量出血时宜禁食，少量可适当进流质 （保持胃内PH值水平）

应立即建立快速静脉通道，并选择较粗静 脉以备输血。
血管活性药物 内镜治疗 双气囊填塞压迫 经颈静脉肝内门体分流术 TIPSS 外科手术


生长抑素通过抑制胰高血糖素等扩血管激 素的释放 ,间接收缩内脏血管 ,减少门静脉 血流和压力、奇静脉血流和曲张静脉内压 力;
生长抑素还可抑制肠道积血引起的胃肠充 血效应 。

奥曲肽 善宁 50μg先静脉推注,后以 25～50μg/h静脉 维持;持续应用3～5d; 生长抑素如思他宁250μg静推后,以250μg/h 静脉维持 3～5 d,如仍有出血 ,可增加剂量至 500μg/h维持。
脉搏由快弱转为正常有力，收缩压接近正 常，脉压差大于30 mm Hg； 尿量多于30 ml／h； 中心静脉压恢复正常。


在补足液体的前提下，如血压仍不稳定， 可以适当地选用血管活性药物(如多巴胺)以 改善重要脏器的血液灌注。

对出血的病因比较明确者，如幽门螺杆菌 阳性的消化性溃疡患者，应予抗幽门螺杆 菌治疗及抗溃疡治疗。需要长期服用非甾 体抗炎药者一般推荐同时服用PPI或黏膜保 护剂。