肾动脉的MSCTA诊断

右侧ⅠC1型
左侧ⅠC2型
复杂变异
右侧副肾动脉 伴提前分支
（ⅠD型）
ⅠC3型
MSCTA诊断肾动脉变异的价值
64 层螺旋 CTA 可直观地、 准确地显示变 异肾动脉的类型。（起源，数目）、 入肾 样式及其与主肾动脉、 椎体的对应关系， 对于肾脏切除、 肾移植和介入治疗等肾周 范围的手术，具有重要的临床应用价值。
肾动脉变异及狭窄的MSCTA 诊断
乌海市人民医院影像科 张志强
肾动脉的MSCTA的扫描方法
370 mg/ml非离子型造影剂90 ml； 注射速度4 ml/s,造影剂注射完成后团注生理
盐水30 ml； 动脉期利用智能触发技术,扫描触发阈值设
定在160~180HU之间； 将感兴趣放在双侧肾动脉水平主动脉； 扫描范围：从膈肌至髂动脉分叉水平； 扫描层厚、间隔5 mm,重建层厚0 625 mm,
（三级支）
小叶间动脉
（皮质内垂直 走行）
肾动脉的分段
肾动脉的解剖学特点
各肾段动脉间无吻合，如某一肾段动脉闭 塞，相应供血区的肾实质即可发生坏死；
肾段的存在为肾局限性病灶的定位及肾段 或肾部分切除术提供了解剖基础。
一、肾动脉的变异
副肾动脉（accessory renal artery, ARA）
二、肾动脉狭窄（RAS）
常引起高血压：肾素介导的对肾血流灌注 减少的反应，约占高血压病人的5%；
多见于50岁以上男性； 病变多位于肾动脉开口及肾动脉近段； 约30%为双侧发病，大约5%---16%的病变
不经治疗可进展为完全闭塞。
肾动脉狭窄
常见病因：
➢ 动脉粥样硬化：占原发病因的60%---70% ➢ 纤维肌性发育不良（FMD）：占RAS的
动脉延伸。
肾动脉瘤
治疗原则： 无症状，小于2cm、钙化良好的动脉瘤可保
守治疗； 造成动脉瘤间断生长、附壁血栓造成肾栓
塞、肾功能减低、肾缺血性高血压或动脉 夹层时需手术治疗。
肾动脉瘤
CT表现：
➢ 平扫：瘤壁完全或不完全钙化，多位于肾动脉主 干及较大分支区。
➢ CTA：瘤体强化，可见附壁血栓及继发肾梗死。 ➢ 肾梗死：三角形无强化区，还可出现典型的“包
膜下皮质环征”，为肾实质期梗死区外层约2--3mm的高密度带，其形成原因为肾皮质外层约 3mm厚的组织，由肾动脉和肾囊动脉穿支双重供 血。
左肾动脉瘤及瘤内 附壁血栓
肾动脉瘤
MSCTA诊断要点： 横断面CT难以证实肾动脉瘤，可类似迂曲
的动脉； MIP上的钙化可使动脉瘤显示不清，这时
VR为最佳后处理技术； 高达85%的结节性多动脉炎病例伴有肾动
30%---40%，主要见于中青年女性，病变 多位于肾动脉中远段，约2/3为双侧发病； ➢ 大动脉炎：青年女性多见。 ➢ 少见病因：NF、先天狭窄、动脉瘤、夹层 动脉瘤、血栓形成、创伤、肿瘤性狭窄等
肾动脉狭窄
CTA表现： 肾动脉开口及近端肾动脉偏心斑块样改变，
远侧段RAS不常见，通常发生于分支处； 明显狭窄后伴有狭窄后扩张，侧支血管形
3、经验延迟法
有报道，利用经验法在心功能正常者所获 得的主动脉增强程度与小剂量预实验法之 间无统计学差异。
延迟时间应选择在25---30s间，30s有助于 评价肾静脉相关病变。
肾动脉的正常解剖
于L1-2水平起自腹主动脉，位于肠系膜上 动脉的下方，伴随其前方的肾静脉及后方 的肾盂进入肾门；
2、团注自动跟踪法
将感兴趣区置于靶血管内，在注入对比剂 后亦在同一层面连续采集动态影像，当感 兴趣区内的密度值超过预先确定的阈值时 自动启动CTA扫描程序。
Smart Prep软件监控
监视延迟时间(monitoring delay time， MDT)设为15s，诊断延迟时间(diagnostie delaytime，DDT)设为5s，扫描间隔时间设 为1·4s，实时时间---密度曲线(time-density curve，TDC)显示监控层面靶血管的CT值 达到或接近设定的扫描触发阈值时启动描。
Ⅰ类B型的三种亚型
➢ 1亚型:一支或多支进入肾门 ➢ 2亚型:一支或多支进入肾上极/下极 ➢ 3亚型:肾门和肾上极/下极均见分支进入,即
1亚型和2亚型的混合型
Ⅰ类肾动脉的解剖类型
C型:副肾动脉，由腹主动脉或其分支 （髂总动脉、肠系膜下动脉等）发出 一支或多支管径比主肾动脉细的动脉, 根据分支进入肾脏的部位，再分三种 亚型：
➢ 副肾门动脉：进入肾门，与主肾动脉直径 相当；
➢ 副肾上、下极动脉：进入肾的上下极，直 径比较小，出现率约为28.7%。
肾门前动脉分支（早发分支，EB）
肾动脉的第一分支位于开口1.5cm以内。
右侧副肾门动脉
可见起自于腹 主动脉的副肾 下极动脉
肾门前动脉分支
肾动脉的变异检出的意义：
肾移植、 肾部分切除及肾周围手术时,任何 被遗露的副肾动脉的意外切断将导致分布 区的肾组织坏死；
右肾动脉跨过后面的下腔静脉向后下走行 进入右肾，左肾动脉在右肾动脉下方发出， 走行相对平直而后向后上进入左肾。
前干
右肾静脉
后干
肾动脉的分段
上段 肾上极前后面
（二级支） 下段 前干
肾下极前后面
（一级支）
肾动脉主干
上前段
肾体部前面
下前段
叶间动脉
（肾柱内）
弓形动脉
（皮质内平行 于肾表面）
后干 后段 肾体部后面
肾门前动脉分支是供体肾切除前必须确认 的一种常见的肾动脉变异，要求供体肾动 脉的第一分支距开口至少1.5cm以上；
副肾动脉容易导致低灌注和高阻力, 如肾动 脉或副肾动脉狭窄引起肾血管性高血压。
为血管造影术前提供更多的解剖学信息；
进入肾下极的变异肾动脉经过输尿管前方 或后方,可机械性压迫和牵拉肾盂输尿管连 接部,导致肾盂积水。
右侧ⅠC3型 左侧ⅠC1型
MIP示腹主动脉发出一支动脉进入右侧肾门, 途中发出一纤细分支进入右肾上极(ⅠE型)
MIP示腹主动脉发出三支分支分别进 入左肾上、下极和肾门（ⅠC3型）
MIP示左侧肾动脉近段发出一支动脉进入左肾 上（ⅠB2型）,腹主动脉发出一支动脉进入左 肾下极（ⅠC2型）,诊断为左侧肾动脉ⅠD型
变异侧肾脏 位置异常
动马 脉蹄 变肾 异合
并 肾
Ⅰ类肾动脉的解剖分型
Ⅰ类：一只肾脏有一支主肾动脉进入肾门
➢ A型：仅有一支肾动脉，肾动脉主干长度>1. 5 cm，即正常型；
➢ B型：肾动脉提前分支,肾动脉主干长度≤1. 5 cm，肾动脉主干近段发出一支或多支分 支或肾动脉主干在近段分叉成为粗细相仿 的两支分支，分支可继续再分支,根据分支 进入肾脏的部位,再分三种亚型：
肾动脉瘤
动脉粥样硬化性动脉瘤一般较大，边缘有 钙化，多位于肾动脉主干及其较大分支；
感染和创伤性动脉瘤较小，常发生于肾动 脉远端分支或叶间动脉。
肾动脉瘤
分类：
➢ 囊状动脉瘤：肾动脉主干近一级分支处， 常和内膜增生和动脉硬化有关。
➢ 梭形动脉瘤：内膜纤维增生，无钙化。 ➢ 夹层动脉瘤：累及肾动脉主干，可向肾段
左侧提前分支及多支 副肾动脉（ⅠD型）
肾上腺动脉
提前分支
右肾动脉ⅠE型， 伴ⅠC2型
左肾动脉 ⅡB2型
右肾动脉ⅡA型， 左肾动脉ⅠC1型
双侧主肾 动脉位置 变异：起 自L4水平 （ⅠE型）
双侧副肾动 脉起自L4中 部位置，双 侧（ⅠC2型）
右侧（ⅠC2型），左侧（ⅠB2型）
右肾ⅠB1型
肾动脉开口分支
左右 肾侧 动副 脉肾 提门 前动 分脉 支
右
左
提示存在变异肾动脉的间接征象
双侧主肾动脉管径不一致； 肾脏形态结构异常（肾脏先天性变异：肾
囊肿、马蹄肾、游走肾等）； 肾脏位置变化。
左肾动脉主干 较对侧纤细
伴右肾多发肾囊肿 副肾动脉较长
右肾形态异常伴 右肾下极囊肿
副肾动脉
约1/3的人会出现副肾动脉，30%出现在一 侧，10%出现在双侧肾；
通常在T11---L4水平，源于腹主动脉或髂动 脉，极少数发自胸主动脉下部、腰动脉或 肠系膜动脉。
MSCTA诊断副肾动脉的优势
MSCTA诊断副肾动脉的灵敏度及特异度接近 100%；
数学减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)一直以来被称为金标准,但是近年来发现 其检出副肾动脉的灵敏度较CTA低,特别是非选择 性造影,其主要原因可能是一些肾上极动脉易于和 肾被膜动脉或肾上腺动脉混淆；
脉瘤，无钙化但易破裂，CTA难以检查； FMD所致动脉瘤，以横断面CT显示为佳。
一支或多支分支或一支或多支肾动脉主干 在近段分叉成为粗细相仿的两支分支,分支 可继续再分支,根据分支进入肾脏的部位,再 分三种亚型：
Ⅱ 类B型的三种亚型
➢ 1亚型:一支或多支进入肾门 ➢ 2亚型:一支或多支进入肾上极/下极 ➢ 3亚型:肾门和肾上极/下极均见分支进入,即
1亚型和2亚型的混合型
C型:副肾动脉,由腹主动脉或其分支(髂总动 脉、肠系膜下动脉等)发出一支或多支管径 比主肾动脉细的动脉,根据分支进入肾脏的 部位,再分三种亚型：
的性质，尤其是对软斑块的检出具有重要 的临床价值。
三、肾动脉瘤
占肾动脉造影病变的1%，多发生于40---80 岁，大多数无症状；
70%位于肾外，30%位于肾内。
肾动脉瘤
病因：
➢ 动脉粥样硬化：最常见病因 ➢ 肾动脉纤维肌发育不良（FMD） ➢ 多发性结节性动脉炎 ➢ Wegner肉芽肿 ➢ 真菌性 ➢ 创伤 ➢ 先天性狭窄
成及受累肾体积缩小。
CTA诊断RAS的敏感度
准确度
敏感度
特异度
90%
92%
83%
正常肾动脉CTA结果，可排除RAS的诊断，MIP 及VR在RAS诊断中互为补充，VR及VE有助于 RAS的诊断及分级
右肾动脉狭窄
右肾体积缩小
测 量 狭 窄 程 度
副肾动脉
CMPR:双肾动脉 起始部斑块
双肾动脉轻度狭窄
与MRA相比，CTA有检出小血管的优势，因此对 于早发分支的发现有很大帮助。
副肾动脉（ARA）
双肾副肾门ຫໍສະໝຸດ Baidu脉
细小的副肾上极动脉
副肾下极动脉
起自于腹主动脉的副肾动脉
左肾下极副肾动脉
副肾动脉的少见变异： 起自于肠系膜上动脉
肾动脉提前分支（EB）
距肾动脉开口 <1.5cm
双侧肾动脉提前分支
➢ 1亚型:副肾动脉进入肾门
➢ 2亚型:副肾动脉进入肾上极/下极 ➢ 3亚型:肾副动脉进入肾门和肾上极/下极,即1亚型
和2亚型的混合型
D型:混合型,即B、C各亚型的混合型；
E型:其它少见情况
右肾动脉（ⅡA型）
双 侧 肾 动 脉 变 异
右侧ⅠC2型
提前分支
左侧ⅠB1型
左肾动脉近段发出二支纤细动脉分别进 入左肾上极和下极（ⅠB2型 ）
腹主动脉及肾动 脉多发钙化斑块
右肾动脉重度狭窄
DSA
CTA（VR）
右肾动脉重度狭窄 并侧支循环形成。
始右 部肾 狭动 窄脉
起
上一患者： 曲面重建
右侧肾动脉重度狭窄
软斑块
狭 窄 率 测 量
左 肾 动 脉 闭 塞
VR MPR
正常肾动脉？
小 软 斑 块
MIP
副肾动脉狭窄？
MPR VR
显示起始部未见 明显狭窄
右肾动脉狭窄
双肾动脉狭窄
双侧肾动脉狭窄
主 动 脉 夹 层 致 左 肾 供 血 不 足
左侧两支肾动脉， 其中一支栓塞
MSCTA诊断肾动脉狭窄的意义
无创、准确、快捷； 能准确区别肾动脉严重的狭窄和阻塞 ， 观
察狭窄部位与邻近血管壁的关系； 能够准确地测量管腔的狭窄以及显示斑块
重建间隔 0.625 mm。
选择延迟时间的方法
小剂量预实验法 团注自动跟踪法 经验延迟法
1、小剂量预实验法
最为精确，以3---5ml/s的速率注射10--15ml对比剂，在设定的延迟时间后于靶血 管的某一层面以2s的时间间隔连续动态扫 描，将靶血管内感兴趣区的密度变化自动 绘成时间密度曲线，曲线最高点所对应的 时间被认为是最佳延迟时间，即对比剂到 达峰值的时间。
➢ 1亚型:副肾动脉与主干一起进入肾门； ➢ 2亚型:副肾动脉进入肾上极/下极； ➢ 3亚型:肾副动脉进入肾门和肾上极/下极，
即1亚型和2亚型的混合型；
D型:混合型,即B、C各亚型的混合型 E型:其它少见情况。
Ⅱ 类肾动脉的解剖分型
Ⅱ类：一只肾脏有二支或二支以上紧邻的
粗细相仿的主肾动脉进入肾门 A型：无肾动脉提前分支或副肾动脉 B型：肾动脉提前分支,肾动脉主干近段发出