结直肠癌肝转移外科治疗2
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What will remain
新的观点认为 只要能够安全 实施肝内外转
①无肝外不可切除转移灶(包括原发灶) ②肝切除量< 75%或至少保留2个相邻肝段
※同时行CRC原发灶和肝内转移灶切除或术
前合并肝硬化的患者,肝切除量宜< 50%
③残肝的出入肝血管及引流胆管无破坏
④肝功能A级
移灶的R0切除
,仍能显著改
50%的CRC患者可在病程中发生同时或异时性肝转移 死亡的CRC肝转移患者中,2/3与肝转移相关
[1] Choti MA, Sitzmann JV, Tiburi MF, et al. Ann Surg 2002, 235(6): 759-766.
结直肠癌肝转移行肝切除术
作者 Fong Minagawa Choti Beli 年份 1999 2000 2002 2002 手术死亡率 2.8% 0.83% 1% 0% 5年存活率 36% 38% 40% 39.8%
为使更多患者从手术中获益,对于不可切除的
CRC肝转移患者,应经多学科讨论,创造一切机 会使之“转化”为可切除甚至R0切除手术。
“转化”策略
缩小肝内转移灶体积(术前化疗) 减少肝实质损害(手术联合射频) 增加功能性残肝体积(门静脉栓塞、二步切
除)
„„„
缩小肝内转移灶体积----术前化疗
可发现至少一个术前影像学未发现的新病灶)
传统的术中探查(视诊+触诊)敏感率为66.7% ② 可评估肿瘤与周围血管、胆管的关系,指导手术操作 67%的患者可因IOUS的检测结果而改变手术方式
※建议常规使用IOUS指导术中操作,有利于完整
切除肝内病灶,达到R0切除目的。
手术评估进展---- 可切除标准
射频作为目前效果最为肯定的局部消融方法, 对于小于5cm的肝内转移瘤,其1、3、5年存活 率分别为86%,47%和24%。 不可切除的CRC肝转移患者(尤其是肿瘤<3cm
、散在分布或位于肝脏深部,完整切除需损失
大量功能性肝脏者),可通过联合局部消融与
手术切除,提高手术切除率,改善患者的远期
存活。
[1] Adam R, Aloia T, Levi F, et al. J Clin Oncol, 2007; 25: 4593-4602. [2] Adam R, Delvart V, Pascal G, et al, Ann Surg. 2004; 240: 644-657. [3] Folprecht G, Gruenberger T, Hartmann JT, et al. Ann Oncol 2008; 19 (Suppl. 8):168.
Rees等[1]采用“Basingstoke 预测指数”对929 例患者预后进行比较研究显示:
指数为0的患者5年存活率高达64%
中位存活7.4年
指数为7的患者5年存活率仅为2%
中位存活0.7年
[1] Rees M, Tekkis PP, Welsh FK, et al. Ann Surg 2008; 247(1): 125-135
“手术时机”的争议
分期手术决定因素: –
延期时限:原发灶根治术后4-6周,若此
期间进行治疗(如化疗等)可延至3个月。
–
急诊手术(如原发灶出血、梗阻或穿孔等
)宜选分期手术。
–
可根治的复发性CRC肝转移患者倾
向于分期切除肝内转移灶。
“手术时机”的争议
同期切除 ②可避免肝转移灶的进一步发展而失 去手术 时机 ,术后恢复快,并发症少,可更 早行 化疗。
B超:准确率对≥2cm者93.9%,<2cm者为56%
CT:准确率约为85%,对于>1cm的病灶可达93% MRI:准确率约为84%
PET:准确率对>1cm病灶为97%,≤1cm为43%
敏感性:PET-CT最好,尤其对于明确肝外转移 病灶
特异性:PET-CT = 螺旋CT = MRI
结直肠癌肝转移外科治疗进展
结直肠癌肝转移概述
我国结直肠癌(CRC)发病率逐年上升(每年以3.9%速度增 ) 发病率随年龄增加上升,
40-60岁高峰
发病排位:肺癌、结直肠癌、
肝癌、胃癌、乳腺癌
死亡排位:肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌
结直肠癌肝转移概述
※治疗CRC肝转移对于改善CRC
患者预后的极为关键
Fra Baidu bibliotek
缩小肝内转移灶体积----术前化疗
术前化疗弊端和对策
1.化疗相关肝毒性
奥沙利铂(肝窦阻塞“blue liver”)、依立替康(脂肪肝 )[1]
2.肿瘤潜在进展
3.对策:控制化疗周期
2008年欧洲癌症研究与治疗学会(EORTC)数据表明,6 个周期以内的术前化疗不会增加术后肝衰风险[2]
[1] Vauthey JN, Pawlik TM, Ribero D, et al. J Clin Oncol 2006; 24: 2065-2072. [2] Nordlinger B, Sorbye H, Glimelius B, et al. Lancet 2008; 371: 1007-1016.
传统观点,手术禁忌: What will be removed ①肝内转移灶≥ 4个
※传统手术切除标准注
②单个转移灶直径> 5cm
③肝左右叶均有转移
重肝内转移病灶的形态
特征,这些因素虽可影
响远期存活,但尚不足
④转移灶距大血管< 1cm
⑤伴有肝外转移灶
以成为手术禁忌[8,9,10]
新的标准[1] :
※根治性手术
切除肝内转移 灶是目前CRC 患者获得长期 存活甚至治愈
R0切除:5年存活率35-58%
10年存活率22-23%[3,4,5]
R1切除:5年存活率仍有20%[6]
的最佳方法
结直肠癌肝转移外科诊疗中的若干进展
※诊断评估
※手术评估
※预后评估
※外科治疗
※如何提高手术切除率
诊断评估进展---- 影像学检查
因化疗可降低病灶18-FDG摄取,从而降低PET
检测敏感性,故PET检查宜于化疗前进行
术前对于胸片正常的CRC肝转移患者是否常规行
肺部CT仍有争议
术中B超(IOUS)对于病情评估具有重要意义
① 可增加转移灶检出的敏感性,提高RO切除率 IOUS敏感率达93.3%(10-12%的患者在应用IOUS后
“手术时机”的把握
争论焦点:同期手术
or分期手术?
两者在远期存活率上无显著差异,但同期手
术可减少手术并发症和死亡率,降低住院时 间,可更早地进行化疗
“手术时机”的把握
同期手术要点: – 肝转移灶小、且多位于周边或局限于半 肝,残肝体积需大于50% – 切口宜选剑突至耻骨联合的正中切口? – 先行肝切除再行原发灶切除 – 患者的手术耐受能力
减少肝实质损害----手术联合射频
方式:经皮/腹腔镜/开腹
联合(手术与射频)与根治性
手术比较,术后并发症、死亡率 无显著差异(<10%)[1] ,尽管远 期存活率相对较低,但显著高于 单纯射频及化疗组。
“Basingstoke 预测指数”模型
具体包括3类、共7个预测指标: A.反映肿瘤负荷指标: ①肝内转移灶数目> 3个 ②肿瘤直径≥ 5cm ③CEA > 60 ng/ml B.反映肿瘤生物学指标: ⑤原发灶淋巴结阳性 ⑥原发灶病理低分化 ④伴有肝外转移灶
C.反映肝转移灶手术的指标:
⑦非R0切除(切缘病理镜下阳性)
Jato Fernandez Abdalla Pawlik Wei
2003 2004 2004 2005 2006
0% 1% 0% 0.9% 1.6%
33% 58% 58% 58% 47%
<3%
33%~58 %
结直肠癌肝转移概述
CRC肝转移患者 平均自然存活时间:6-12月 单纯化疗:12-24月
vs. 24
月)[2]
旧:1998年Cady最早提出距离肿瘤1cm的切缘要求
,并成为术前判断肿瘤能否切除的重要指标之一[3]
新:近年来研究发现切缘局部复发和远期存活与手
术切缘距离均没有显著相关性,而与切缘是否阳性密 切相关,切缘<1cm的R0切除并不增加局部复发风险
[1] Pawlik TM, Scoggins CR, Zorzi D et al. Ann Surg, 2005, 241(5): 715-722 [2] Choti MA, Sitzmann JV, Tiburi MF, et al. Ann Surg 2002, 235(6): 759-766 [3] Cady B, Jenkins RL, Steele GD et al. Ann Surg, 1998, 227(4):566-571
缩小肝内转移灶体积----术前化疗
值得强调的是:
1.肿瘤在影像学上的消失不等于病理上的缓解
,仍需进一步手术切除。
2.严格把握以“转化即止”或“限定周期”为
目标的术前化疗,不应追求反应最大化而任意延
长化疗周期,减少化疗肝毒性和肿瘤潜在进展。
3.加强复查监测、及时外科评估(6-8周)。
减少肝实质损害----手术联合射频
化疗的总体反应率已由早期的20%提高到60%[1]
对不可切除的CRC肝转移患者,可提高手术“转
化”率
Adam等报道1104例患者采用FOLFOX方案行术前化疗, 138例(12.5%)不可切除患者获得手术切除机会,5年总 存活率与直接切除患者比较无显著差异(33% vs. 48%)[2] Folprecht等联合西妥昔单抗+ FOLFOX行术前化疗,可使 切除率提高到42%,5年存活率达58%[3]
[1] Nordlinger B, Sorbye H, Glimelius B, et al. Lancet 2008; 371: 1007-1016. [2] Allen PJ, Kemeny N, Jarnagin W, et al. J Gastrointest Surg 2003; 7(1): 109-117.
④最大转移灶直径> 5cm ⑤CEA > 200 ng/ml 每项计1分,共5分;分值越大,复发率越高,存活期越短。
5分患者的5年存活率<10%;该法简单有效,被广泛采用
[1] Fong Y, Fortner J, Sun RL, et al. Ann Surg. 1999;230:309-321
外科手术进展
切除方式选择 1. 楔形切除术 创伤小、并发症少、容易施行、但易残留 2. 规则性肝切除 肝储备能力较强,手术时应尽可能切除所有转 移灶切缘阴性率高,但创伤大,并发症多 3. 全肝血流阻断技术 腔静脉受侵或邻近肝静脉和腔静脉交接处病灶
“切缘距离”的争议
切缘阳性与术后早期复发、低存活期密切相关[1] R0切除患者中位存活时间远高于R1切除(46
近年来发现:R1切除平均中位存活时间(24月)
远低于R0切除(46月)[1] ;切缘是否无瘤被认为
是最为重要的预后评测指标。
2008年 Ress等[2]在CRS模型的基础上纳入肿瘤
生物学和切缘病理指标,提出了“Basingstoke 预
测指数”模型。
[1] Choti MA, Sitzmann JV, Tiburi MF, et al. Ann Surg 2002, 235(6): 759-766 [2] Rees M, Tekkis PP, Welsh FK, et al. Ann Surg 2008; 247(1): 125-135
⑤无其他严重伴随疾病
善远期存活
[1] Ulf Peter Neumann, et al. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(19): 335–42
预后评估进展----预后判断
临床危险评分(CRS)模型
①原发灶周围淋巴结阳性
②肝转移距原发灶根治术< 1年
③肝内转移灶数目> 1个
缩小肝内转移灶体积----术前化疗
对可切除的CRC肝转移患者,可提高R0根治率
3年无瘤存活率增加了7.3%(35.4% vs. 28.1%)[1]。其中
对术前化疗反应较高者,预后改善更为明显(高反应者37% vs. 低或无反应者8%)[2]。
有利于体内观察肿瘤对化疗的敏感性,可为术后化
疗及预后判断提供参考。
①延期1~3月手术,病情不会出现大 分期切除 的变化 ,生存率与同期手术无明显差异 ①同期转移率 8.5%~26%
②有充分的时间进行术前评价,让转移灶充 分显现,对于明确肝转移灶的数目、范围及确 定治疗方案有意义。
如何提高手术切除率
研究显示仅10-20%的CRC肝转移患者可在初次
诊治时获得手术根治切除的机会。