结直肠癌肝转移外科治疗2

What will remain
新的观点认为 只要能够安全 实施肝内外转
①无肝外不可切除转移灶（包括原发灶） ②肝切除量< 75%或至少保留2个相邻肝段
※同时行CRC原发灶和肝内转移灶切除或术
前合并肝硬化的患者，肝切除量宜< 50%
③残肝的出入肝血管及引流胆管无破坏
④肝功能A级
移灶的R0切除
，仍能显著改

50%的CRC患者可在病程中发生同时或异时性肝转移 死亡的CRC肝转移患者中，2/3与肝转移相关
[1] Choti MA, Sitzmann JV, Tiburi MF, et al. Ann Surg 2002, 235(6): 759-766.
结直肠癌肝转移行肝切除术
作者 Fong Minagawa Choti Beli 年份 1999 2000 2002 2002 手术死亡率 2.8% 0.83% 1% 0% 5年存活率 36% 38% 40% 39.8%

为使更多患者从手术中获益，对于不可切除的
CRC肝转移患者，应经多学科讨论，创造一切机 会使之“转化”为可切除甚至R0切除手术。
“转化”策略

缩小肝内转移灶体积（术前化疗） 减少肝实质损害（手术联合射频） 增加功能性残肝体积（门静脉栓塞、二步切
除）

„„„
缩小肝内转移灶体积----术前化疗
可发现至少一个术前影像学未发现的新病灶）
传统的术中探查（视诊+触诊）敏感率为66.7％ ② 可评估肿瘤与周围血管、胆管的关系，指导手术操作 67%的患者可因IOUS的检测结果而改变手术方式
※建议常规使用IOUS指导术中操作，有利于完整
切除肝内病灶，达到R0切除目的。
手术评估进展---- 可切除标准

射频作为目前效果最为肯定的局部消融方法， 对于小于5cm的肝内转移瘤，其1、3、5年存活 率分别为86%，47%和24%。 不可切除的CRC肝转移患者（尤其是肿瘤<3cm

、散在分布或位于肝脏深部，完整切除需损失
大量功能性肝脏者），可通过联合局部消融与
手术切除，提高手术切除率，改善患者的远期
存活。
[1] Adam R, Aloia T, Levi F, et al. J Clin Oncol, 2007; 25: 4593-4602. [2] Adam R, Delvart V, Pascal G, et al, Ann Surg. 2004; 240: 644-657. [3] Folprecht G, Gruenberger T, Hartmann JT, et al. Ann Oncol 2008; 19 (Suppl. 8):168.
Rees等[1]采用“Basingstoke 预测指数”对929 例患者预后进行比较研究显示：
指数为0的患者5年存活率高达64%
中位存活7.4年
指数为7的患者5年存活率仅为2%
中位存活0.7年
[1] Rees M, Tekkis PP, Welsh FK, et al. Ann Surg 2008; 247(1): 125-135
“手术时机”的争议

分期手术决定因素： –
延期时限：原发灶根治术后4-6周，若此
期间进行治疗（如化疗等）可延至3个月。
–
急诊手术（如原发灶出血、梗阻或穿孔等
）宜选分期手术。
–
可根治的复发性CRC肝转移患者倾
向于分期切除肝内转移灶。
“手术时机”的争议
同期切除 ②可避免肝转移灶的进一步发展而失 去手术 时机 ，术后恢复快，并发症少，可更 早行 化疗。


B超：准确率对≥2cm者93.9％，＜2cm者为56％
CT：准确率约为85％，对于＞1cm的病灶可达93％ MRI：准确率约为84％

PET：准确率对＞1cm病灶为97％，≤1cm为43％

敏感性：PET-CT最好，尤其对于明确肝外转移 病灶

特异性：PET-CT = 螺旋CT = MRI
结直肠癌肝转移外科治疗进展
结直肠癌肝转移概述

我国结直肠癌(CRC)发病率逐年上升（每年以3.9％速度增 ） 发病率随年龄增加上升，
40-60岁高峰

发病排位：肺癌、结直肠癌、
肝癌、胃癌、乳腺癌

死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌
结直肠癌肝转移概述
※治疗CRC肝转移对于改善CRC
患者预后的极为关键
Fra Baidu bibliotek
缩小肝内转移灶体积----术前化疗

术前化疗弊端和对策
1.化疗相关肝毒性
奥沙利铂（肝窦阻塞“blue liver”）、依立替康（脂肪肝 ）[1]
2.肿瘤潜在进展
3.对策：控制化疗周期
2008年欧洲癌症研究与治疗学会（EORTC）数据表明，6 个周期以内的术前化疗不会增加术后肝衰风险[2]
[1] Vauthey JN, Pawlik TM, Ribero D, et al. J Clin Oncol 2006; 24: 2065-2072. [2] Nordlinger B, Sorbye H, Glimelius B, et al. Lancet 2008; 371: 1007-1016.
传统观点，手术禁忌： What will be removed ①肝内转移灶≥ 4个
※传统手术切除标准注
②单个转移灶直径> 5cm
③肝左右叶均有转移
重肝内转移病灶的形态
特征，这些因素虽可影
响远期存活，但尚不足
④转移灶距大血管< 1cm
⑤伴有肝外转移灶
以成为手术禁忌[8,9,10]
新的标准[1] ：
※根治性手术
切除肝内转移 灶是目前CRC 患者获得长期 存活甚至治愈
R0切除：5年存活率35-58%
10年存活率22-23%[3,4,5]
R1切除：5年存活率仍有20%[6]
的最佳方法
结直肠癌肝转移外科诊疗中的若干进展
※诊断评估
※手术评估
※预后评估
※外科治疗
※如何提高手术切除率
诊断评估进展---- 影像学检查
因化疗可降低病灶18-FDG摄取，从而降低PET
检测敏感性，故PET检查宜于化疗前进行

术前对于胸片正常的CRC肝转移患者是否常规行
肺部CT仍有争议

术中B超（IOUS）对于病情评估具有重要意义
① 可增加转移灶检出的敏感性，提高RO切除率 IOUS敏感率达93.3％（10-12%的患者在应用IOUS后
“手术时机”的把握
争论焦点：同期手术
or分期手术？
两者在远期存活率上无显著差异，但同期手
术可减少手术并发症和死亡率，降低住院时 间，可更早地进行化疗
“手术时机”的把握

同期手术要点： – 肝转移灶小、且多位于周边或局限于半 肝，残肝体积需大于50% – 切口宜选剑突至耻骨联合的正中切口？ – 先行肝切除再行原发灶切除 – 患者的手术耐受能力
减少肝实质损害----手术联合射频
方式：经皮/腹腔镜/开腹

联合（手术与射频）与根治性
手术比较，术后并发症、死亡率 无显著差异（<10%）[1] ，尽管远 期存活率相对较低，但显著高于 单纯射频及化疗组。
“Basingstoke 预测指数”模型

具体包括3类、共7个预测指标： A.反映肿瘤负荷指标： ①肝内转移灶数目> 3个 ②肿瘤直径≥ 5cm ③CEA > 60 ng/ml B.反映肿瘤生物学指标： ⑤原发灶淋巴结阳性 ⑥原发灶病理低分化 ④伴有肝外转移灶
C.反映肝转移灶手术的指标：
⑦非R0切除（切缘病理镜下阳性）
Jato Fernandez Abdalla Pawlik Wei
2003 2004 2004 2005 2006
0% 1% 0% 0.9% 1.6%
33% 58% 58% 58% 47%
<3%
33%~58 %
结直肠癌肝转移概述

CRC肝转移患者 平均自然存活时间：6-12月 单纯化疗：12-24月
vs. 24
月）[2]
旧：1998年Cady最早提出距离肿瘤1cm的切缘要求
，并成为术前判断肿瘤能否切除的重要指标之一[3]
新：近年来研究发现切缘局部复发和远期存活与手
术切缘距离均没有显著相关性，而与切缘是否阳性密 切相关，切缘<1cm的R0切除并不增加局部复发风险
[1] Pawlik TM, Scoggins CR, Zorzi D et al. Ann Surg, 2005, 241(5): 715-722 [2] Choti MA, Sitzmann JV, Tiburi MF, et al. Ann Surg 2002, 235(6): 759-766 [3] Cady B, Jenkins RL, Steele GD et al. Ann Surg, 1998, 227(4):566-571
缩小肝内转移灶体积----术前化疗
值得强调的是：
1.肿瘤在影像学上的消失不等于病理上的缓解
，仍需进一步手术切除。
2.严格把握以“转化即止”或“限定周期”为
目标的术前化疗，不应追求反应最大化而任意延
长化疗周期，减少化疗肝毒性和肿瘤潜在进展。
3.加强复查监测、及时外科评估（6-8周）。
减少肝实质损害----手术联合射频


化疗的总体反应率已由早期的20%提高到60%[1]
对不可切除的CRC肝转移患者，可提高手术“转
化”率
Adam等报道1104例患者采用FOLFOX方案行术前化疗， 138例（12.5%）不可切除患者获得手术切除机会，5年总 存活率与直接切除患者比较无显著差异（33% vs. 48%）[2] Folprecht等联合西妥昔单抗+ FOLFOX行术前化疗，可使 切除率提高到42%，5年存活率达58%[3]
[1] Nordlinger B, Sorbye H, Glimelius B, et al. Lancet 2008; 371: 1007-1016. [2] Allen PJ, Kemeny N, Jarnagin W, et al. J Gastrointest Surg 2003; 7(1): 109-117.
④最大转移灶直径> 5cm ⑤CEA > 200 ng/ml 每项计1分，共5分；分值越大，复发率越高，存活期越短。

5分患者的5年存活率<10%；该法简单有效，被广泛采用
[1] Fong Y, Fortner J, Sun RL, et al. Ann Surg. 1999;230:309-321
外科手术进展
切除方式选择 1. 楔形切除术 创伤小、并发症少、容易施行、但易残留 2. 规则性肝切除 肝储备能力较强，手术时应尽可能切除所有转 移灶切缘阴性率高，但创伤大，并发症多 3. 全肝血流阻断技术 腔静脉受侵或邻近肝静脉和腔静脉交接处病灶
“切缘距离”的争议
切缘阳性与术后早期复发、低存活期密切相关[1] R0切除患者中位存活时间远高于R1切除（46

近年来发现：R1切除平均中位存活时间（24月）
远低于R0切除（46月）[1] ；切缘是否无瘤被认为
是最为重要的预后评测指标。

2008年 Ress等[2]在CRS模型的基础上纳入肿瘤
生物学和切缘病理指标，提出了“Basingstoke 预
测指数”模型。
[1] Choti MA, Sitzmann JV, Tiburi MF, et al. Ann Surg 2002, 235(6): 759-766 [2] Rees M, Tekkis PP, Welsh FK, et al. Ann Surg 2008; 247(1): 125-135
⑤无其他严重伴随疾病
善远期存活
[1] Ulf Peter Neumann, et al. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(19): 335–42
预后评估进展----预后判断
临床危险评分(CRS）模型
①原发灶周围淋巴结阳性
②肝转移距原发灶根治术< 1年
③肝内转移灶数目> 1个
缩小肝内转移灶体积----术前化疗

对可切除的CRC肝转移患者，可提高R0根治率
3年无瘤存活率增加了7.3%（35.4% vs. 28.1%）[1]。其中
对术前化疗反应较高者，预后改善更为明显（高反应者37% vs. 低或无反应者8%）[2]。

有利于体内观察肿瘤对化疗的敏感性，可为术后化
疗及预后判断提供参考。
①延期1～3月手术，病情不会出现大 分期切除 的变化 ，生存率与同期手术无明显差异 ①同期转移率 8.5％～26%
②有充分的时间进行术前评价，让转移灶充 分显现，对于明确肝转移灶的数目、范围及确 定治疗方案有意义。
如何提高手术切除率

研究显示仅10-20%的CRC肝转移患者可在初次
诊治时获得手术根治切除的机会。