护理不良事件安全警示教育PPT
合集下载
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
• 1、认真落实交接班制度及分级护理制度。 • 2、责任护士认真做好高风险评估,根据评估结果采取有效措施，悬挂
警示标示，对有高风险坠床、跌倒、压疮的患者做好登记、交班，重 点管理,高风险压疮患者使用翻身卡。 • 3、责任护士认真履行职责，采取个性化的健康教育，使患者及家属 对潜在并发症充分重视，提高患者及家属对疾病的认识，主动配合治 疗。 • 4、加强健康教育宣教力度，及时评价宣教效果，陪护更换时要再次 宣教，以引起患者及家属重视。 • 5、患者出现病情变化后，及时进行再评估，对潜在风险做到心中有 数，对跨专业疾病的护理，及时请相关专业科室指导。 • 6、组织学习压疮的预防及护理相关知识，提高认识，根据患者病情 按时翻身观察皮肤受压情况，做好压疮预防工作。 • 7、加强患者营养的摄入，保持会阴部皮肤清洁、干燥。 • 8、增加护理用具，根据科室需要申请配备气垫床。
• 三级不良事件：是指对患者生命不构成威胁，对患 者健康影响轻微，事件范围仅限于个体，无医疗纠 纷倾向，科室内部有能力独立处理者。
跌倒损伤程度
0级 • 没有伤害。
Ⅰ级
• 扭伤、摔伤、不需要缝合的皮肤小撕裂伤，仅需简单治 疗与观察。
Ⅱ级
• 扭伤、大面积划破、大或深撕裂伤、小挫伤，需要冰敷、 包扎、缝合或夹板等医疗或护理处置观察伤害程度。
• 1、护理交接班制度及分级护理制度落实不到位，责任护士未认真履行 职责，责任护士与主班未到床头交接。
• 2、安全意识淡薄，对患者病情潜在风险评估不到位，压疮潜在风险评 估不到位，措施落实不到位，有依赖家属翻身现象，未认真观察受压 部位皮肤，发现潜在的压疮后未重视。
• 3、对骨折病人如何翻身专业知识缺乏，未及时请专业科室会诊。 • 4、健康宣教不到位，未采取个性化健康教育，家属更换频繁，宣教未
Ⅲ级
• 需要医疗处置及会诊之伤害程度，如骨折、意识丧失、 精神或身体状态改变等。
Ⅳ级 • 死亡，患者因跌倒产生的持续性损伤最终致死。
2021年护理不良事件发生类别例数统计表
2021年护理不良事件类别构成统计表
• 从上表中看出，2021年全年共发生护理不良事件25例，从 这几例护理不良事件的类别、频次分析，压疮事件居第一 位，药物事件、非计划拔管居第二位，烫伤、坠床、跌倒 并列第三位。
2021年护理不良事件分级情况与2020年同期比较
从上表中可以看出，这25例护理不良事件中，二级护理不良 事件为15例，三级护理不良事件为10例。2021年护理不良事件发 生总例数较2020年下降，但是二级护理不良事件发生例数较2020 年增多，二级护理不良事件都对患者造成不同程度的伤害，应高 度重视，加强管理。
二、护理不良事件分级(定性)
按造成不良事件后果情况分为三级
• 一级不良事件：是指对患者生命构成威胁，或事件 波及两人或两人以上，或发生、可能发生恶性医疗 纠纷、或有可能对医院产生重大负面影响者。
• 二级不良事件：是指对患者健康有一定的影响，但 对患者生命不构成威胁，事件范围仅限于个体，或 存在医疗纠纷倾向，科室内部处理有困难。
特性要因图
为多人共同讨论,以找出事物 之因(要因果(特性)关系的一种绘 图方式。代表“结果与原因”间 或“期望与对策”间的关系。
“鱼骨图”
“因果图”
“石川图”
石川馨博士
特性要因图的意义
• 利用群体的脑力,完整地分析问题,切实掌握细节,并利用 图示”的方法详细地确认、发现问题产生的所有可能原因, 是找出问题根本原因的重要工具。
2021年护理不良事件发生率居前五位的与2020年同期对比
从上表可以看出，药物事件、跌倒事件发生率较2020年下降， 压疮事件、非计划性拔管、烫伤事件较2020年增加，坠床事件发生 例数与2020年一样。
（二）护理不良事件分级情况
表1：2021年护理不良事件分级情况计表2021年护理不良事件分级构成情况统计表
特性要因图的意义
• 强调集体的智慧,强调思维的碰撞,通过完整的分析整个问 题生的原过程、掌握每一个细节,掌握每一个可能影响结 果的步骤,找出问题产生的所有可能原因,因此,它是找出 根本原因的更要工具,也是改善现场问题最方便又有效的 方法。
• 特性要因图是改善现场问题最方便又有效的方法
用途
• 找出问题症结的原因,针对大问题,找到中原因,层层分解, 直至末端原因。从而促进问题的解决。
• 用于单一目标的分析。
用途
1、绘制因果图是一种教育 • 让大家一起讨论,就是每一个人把自己的经验及技术内容
发表出来,每一位参加绘图的人员就可以获得新知,并且只 要看到因果图就可以学到很多东西。 2、因果图为讨论问题的捷径 • 因果图是以问题的原因为目标,大家一起检讨的方法。这 样大家的讨论就不会脱线,对着共同的目标可提出建设性 的意见供大家讨论,所以效果很大。 3、因果图可表示出技术水平 • 因果图若写得好,可以说对制程的内容已有充分的把握,技 术水平越高,绘制出的因果图内容就越充实。
2021年二级护理不良事件发生类别统计表
从上表中看出，2021年全年发生二级护理不良事件15例，从 护理不良事件频次分析，压疮事件居第一位，非计划性拔管、跌 倒、烫伤事件居第二位。
2021年发生二级护理不良事件科室情况统计表
从上表中看出发生二级护理不良事件的科室中外三科居第一位。
压疮的发生原因
此PPT下载后可任意修改编辑增删页面
护理不良事件安全警示教育
有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。
友情提示
感谢您不吸烟
手机调成静音
欢迎随时提问
目录
一 • 2021年护理不良事件发生情况 二 • 特性要因图的使用 三 • 典型案例分析
一、护理不良事件含义：
• 指在护理工作中由于技术、服务、管理等 方面的错误出现的不在计划中的、未预计 到或通常不希望发生的事件。如患者在住 院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误 吸、烫伤、压疮、意外拔管等及其它与患 者安全相关的非正常护理意外事件，均属 于护理不良事件。
引起患者及家属的重视，未及时评价宣教效果。 • 5、患者烦躁，表达不清，长期卧床、大小便失禁，营养状况差，全身
水肿。 • 6、压疮相关知识培训不到位，缺少风险管理培训，防压疮用具配备不
全。 • 7、护士长对核心制度落实情况监管不到位，对平时各班职责履行情况，
特别是夜间工作落实情况监管不到位。
加强压疮的管理
警示标示，对有高风险坠床、跌倒、压疮的患者做好登记、交班，重 点管理,高风险压疮患者使用翻身卡。 • 3、责任护士认真履行职责，采取个性化的健康教育，使患者及家属 对潜在并发症充分重视，提高患者及家属对疾病的认识，主动配合治 疗。 • 4、加强健康教育宣教力度，及时评价宣教效果，陪护更换时要再次 宣教，以引起患者及家属重视。 • 5、患者出现病情变化后，及时进行再评估，对潜在风险做到心中有 数，对跨专业疾病的护理，及时请相关专业科室指导。 • 6、组织学习压疮的预防及护理相关知识，提高认识，根据患者病情 按时翻身观察皮肤受压情况，做好压疮预防工作。 • 7、加强患者营养的摄入，保持会阴部皮肤清洁、干燥。 • 8、增加护理用具，根据科室需要申请配备气垫床。
• 三级不良事件：是指对患者生命不构成威胁，对患 者健康影响轻微，事件范围仅限于个体，无医疗纠 纷倾向，科室内部有能力独立处理者。
跌倒损伤程度
0级 • 没有伤害。
Ⅰ级
• 扭伤、摔伤、不需要缝合的皮肤小撕裂伤，仅需简单治 疗与观察。
Ⅱ级
• 扭伤、大面积划破、大或深撕裂伤、小挫伤，需要冰敷、 包扎、缝合或夹板等医疗或护理处置观察伤害程度。
• 1、护理交接班制度及分级护理制度落实不到位，责任护士未认真履行 职责，责任护士与主班未到床头交接。
• 2、安全意识淡薄，对患者病情潜在风险评估不到位，压疮潜在风险评 估不到位，措施落实不到位，有依赖家属翻身现象，未认真观察受压 部位皮肤，发现潜在的压疮后未重视。
• 3、对骨折病人如何翻身专业知识缺乏，未及时请专业科室会诊。 • 4、健康宣教不到位，未采取个性化健康教育，家属更换频繁，宣教未
Ⅲ级
• 需要医疗处置及会诊之伤害程度，如骨折、意识丧失、 精神或身体状态改变等。
Ⅳ级 • 死亡，患者因跌倒产生的持续性损伤最终致死。
2021年护理不良事件发生类别例数统计表
2021年护理不良事件类别构成统计表
• 从上表中看出，2021年全年共发生护理不良事件25例，从 这几例护理不良事件的类别、频次分析，压疮事件居第一 位，药物事件、非计划拔管居第二位，烫伤、坠床、跌倒 并列第三位。
2021年护理不良事件分级情况与2020年同期比较
从上表中可以看出，这25例护理不良事件中，二级护理不良 事件为15例，三级护理不良事件为10例。2021年护理不良事件发 生总例数较2020年下降，但是二级护理不良事件发生例数较2020 年增多，二级护理不良事件都对患者造成不同程度的伤害，应高 度重视，加强管理。
二、护理不良事件分级(定性)
按造成不良事件后果情况分为三级
• 一级不良事件：是指对患者生命构成威胁，或事件 波及两人或两人以上，或发生、可能发生恶性医疗 纠纷、或有可能对医院产生重大负面影响者。
• 二级不良事件：是指对患者健康有一定的影响，但 对患者生命不构成威胁，事件范围仅限于个体，或 存在医疗纠纷倾向，科室内部处理有困难。
特性要因图
为多人共同讨论,以找出事物 之因(要因果(特性)关系的一种绘 图方式。代表“结果与原因”间 或“期望与对策”间的关系。
“鱼骨图”
“因果图”
“石川图”
石川馨博士
特性要因图的意义
• 利用群体的脑力,完整地分析问题,切实掌握细节,并利用 图示”的方法详细地确认、发现问题产生的所有可能原因, 是找出问题根本原因的重要工具。
2021年护理不良事件发生率居前五位的与2020年同期对比
从上表可以看出，药物事件、跌倒事件发生率较2020年下降， 压疮事件、非计划性拔管、烫伤事件较2020年增加，坠床事件发生 例数与2020年一样。
（二）护理不良事件分级情况
表1：2021年护理不良事件分级情况计表2021年护理不良事件分级构成情况统计表
特性要因图的意义
• 强调集体的智慧,强调思维的碰撞,通过完整的分析整个问 题生的原过程、掌握每一个细节,掌握每一个可能影响结 果的步骤,找出问题产生的所有可能原因,因此,它是找出 根本原因的更要工具,也是改善现场问题最方便又有效的 方法。
• 特性要因图是改善现场问题最方便又有效的方法
用途
• 找出问题症结的原因,针对大问题,找到中原因,层层分解, 直至末端原因。从而促进问题的解决。
• 用于单一目标的分析。
用途
1、绘制因果图是一种教育 • 让大家一起讨论,就是每一个人把自己的经验及技术内容
发表出来,每一位参加绘图的人员就可以获得新知,并且只 要看到因果图就可以学到很多东西。 2、因果图为讨论问题的捷径 • 因果图是以问题的原因为目标,大家一起检讨的方法。这 样大家的讨论就不会脱线,对着共同的目标可提出建设性 的意见供大家讨论,所以效果很大。 3、因果图可表示出技术水平 • 因果图若写得好,可以说对制程的内容已有充分的把握,技 术水平越高,绘制出的因果图内容就越充实。
2021年二级护理不良事件发生类别统计表
从上表中看出，2021年全年发生二级护理不良事件15例，从 护理不良事件频次分析，压疮事件居第一位，非计划性拔管、跌 倒、烫伤事件居第二位。
2021年发生二级护理不良事件科室情况统计表
从上表中看出发生二级护理不良事件的科室中外三科居第一位。
压疮的发生原因
此PPT下载后可任意修改编辑增删页面
护理不良事件安全警示教育
有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。
友情提示
感谢您不吸烟
手机调成静音
欢迎随时提问
目录
一 • 2021年护理不良事件发生情况 二 • 特性要因图的使用 三 • 典型案例分析
一、护理不良事件含义：
• 指在护理工作中由于技术、服务、管理等 方面的错误出现的不在计划中的、未预计 到或通常不希望发生的事件。如患者在住 院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误 吸、烫伤、压疮、意外拔管等及其它与患 者安全相关的非正常护理意外事件，均属 于护理不良事件。
引起患者及家属的重视，未及时评价宣教效果。 • 5、患者烦躁，表达不清，长期卧床、大小便失禁，营养状况差，全身
水肿。 • 6、压疮相关知识培训不到位，缺少风险管理培训，防压疮用具配备不
全。 • 7、护士长对核心制度落实情况监管不到位，对平时各班职责履行情况，
特别是夜间工作落实情况监管不到位。
加强压疮的管理