脑卒中患者营养不良护理进展

脑卒中患者营养不良的护理进展【摘要】综述脑卒中患者营养不良的常见原因及其护理的新进展，对临床具有指导意义。

【关键词】脑卒中；营养不良；护理
【中图分类号】r473.74【文献标识码】a【文章编号】1008-6455（2011）08-0562-02
营养不良（malnutrition）是指因热量和（或）蛋白质缺乏引起的营养缺乏症。

脑卒中合并营养不良是导致不良结局的独立危险因素[1-2]，严重影响患者的生存质量，和长期生存率。

早期营养治疗有利于促进患者神经功能的恢复，改善临床结局，减少并发症[3]。

因此，卒中后营养状况的变化及营养在卒中病人康复中的作用正逐渐被重视，如何改善脑卒中患者营养不良的问题，已经成为临床护理研究的重要课题，本文就此方面的护理进展综述如下：
1 脑卒中患者营养不良的发病率
王秋莲等[4]调查资料显示急性脑卒中的住院病人中营养不良的发生率为30-50%。

国内多位医学专家[5-7]对急性脑卒中病人应用营养指标测量后统计分析显示营养不良发生率为35%，其中发病时22.2%，1周末34.7%，2周末为40.3%，4周末为48.6%。

另外刘丽琴[8]等通过对117例脑卒中病人在不同时期发生营养不良的统计显示：入院时为17%（20/117），4周末时为41.8%（49/117）。

elmstahl等[9]对伴有吞咽困难的的卒中患者研究后发现，低蛋白
症的发生率高达72%。

而且随着住院时间的延长，营养不良的发病率不断增加，而且呈不断恶化趋势。

2 脑卒中患者营养不良常见原因
2.1 吞咽障碍:吞咽障碍是脑卒中后发生营养不良的主要原因[10]，是脑卒中患者死亡的独立因素[11]， 30%一侧大脑半球卒中的患者有吞咽障碍，而脑干卒中患者中有71%的患者有吞咽障碍[12]。

m artion r等[13]的研究发现急性脑卒中患者吞咽障碍发生率达37-78%，smithard等[14]前瞻性调查121例急性卒中患者发现卒中后1个月，吞咽困难患者的营养状况恶化程度显著高于无吞咽困难患者。

脑卒中患者由于其食欲、咀嚼、吞咽、消化或吸收营养的功能降低而不能满足机体的营养需求。

低蛋白血症的发生率也随之升高[15]；蛋白质、热量摄入不足，机体必需氨基酸、脂肪酸、微量元素等营养缺乏导致营养不良。

而使营养不良变得更加复杂，使免疫力下降、体重减轻、神经功能缺损恢复缓慢等。

恶性循环导致患者营养状况越来越差。

吞咽障碍不仅可以导致营养成分的摄入减少，并且是导致肺部感染最主要的原因，感染的出现将会加速营养成分的消耗，加剧营养状况的恶化，还会因此影响患者的早期康复，由此而引起的误吸如果处理不当还会出现气道堵塞，严重时有生命危险。

如果吞咽障碍得到及时的康复训练，患者的营养状况就会明显改善[16-17]。

因此，加强患者营养支持及其护理，保证患者足够营养和能量供给对降低病死率和改善愈后具有重要意义。

2.2 疾病本身的因素或者伴发的疾病消耗:脑卒中患者发病后
由于机体应激而产生的各种全身代谢反应[18]，如出现一系列以能量需求增加、机体组织大量分解为主的高代谢反应，3-6d达到高峰，至少持续4-6周[19-20]。

另外，脑卒中患者由于疾病本身原因引起机体免疫的降低，常常伴有心功能衰竭、糖尿病、慢性胃肠炎、呼吸道感染等，造成机体负氮平衡和营养状况的恶化，同时增加了机体的分解代谢，使体内蛋白质及脂肪储存量减少。

2.3 饮食知识的缺乏:饮食知识的缺乏也是导致营养不良的原
因之一，饮食疗法是改善营养不良的关键，而不少脑卒中患者及家属对营养摄入的要求知之甚少，部分患者因担心血脂、血糖升高，而限制糖、脂肪的摄入，导致能量供应不足，使蛋白使用率下降。

对各种食品的营养含量不了解也会造成膳食营养摄入的不合理。

2.4 年龄因素:年龄与脑卒中患者的营养状况也有密切的关系，研究发现年龄＞70岁亦是营养不良的主要危险因素之一[21]，患者年龄越大，营养状况越差，究其原因可能是老年患者组织器官功能衰退，代谢紊乱，体力活动少，牙齿缺失及缺乏照顾有关
2.5 卧床:脑卒中患者大多数伴有不同程度的头晕，部分患者肢体偏瘫。

由于活动会加重病人的头晕症状，偏瘫给病人下床活动带来不同程度的不便。

责任护士指导不到位，使多数患者以卧床休息为主，而忽视了适宜的活动。

由于卧床不起可引起消化道的蠕动能力减退，消化腺分泌功能下降等致使营养物质的消化吸收明显减
少，而使感染性疾病发病率增加，增加营养物质的消耗。

何扬利等[22]研究发现，卧床不起营养不良的患病率高达60%，潜在营养不良为40%。

说明卧床不起患者营养状况很差,营养不良的发生率就很高。

卧床不起的营养不良与卧床不起的严重程度有关，卧床不起的程度越重，营养不良的发生率越高。

2.6 抑郁:脑卒中患者由于活动不便或长期卧床，人际交往明显减少，而产生很多负性的情绪，比如说焦虑、忧郁、紧张、忿怒、孤独等，受到大脑中枢支配而应激出现血液循环加快，甚至超负荷运行，额外的消耗较多的氧和营养素，应激出现肌肉紧张，使代谢产物增多，也需要消耗较多的营养素才能支持内脏的排废功能，而应激出现影响胃肠功能失调，就会产生食欲不振，即使勉强进食，亦会致消化不良。

这种消耗增大，而摄入减少的状况必然会出现营养不良。

2.7 药物因素:脑卒中患者服药的时间长，同时由于患有其他疾病，需要同时服用多种药物，因而越发容易发生药物与药物，或者药物与营养素之间的相互抵消作用，从而导致药物性营养不良。

比如阿司匹林等作用于消化道，会障碍食物消化吸收的正常过程。

2.8 其他因素:有些脑卒中病人有挑食的习惯，长期摄入的饮食种类单一，使营养素失衡。

还有调查发现，脑卒中患者虽然具备积极地饮食态度，但是他们的营养知识普遍比较差，家属或者是护理人员对患者的饮食护理未引起足够的重视。

3 脑卒中患者营养不良的危害
davalos等[23]研究发现，急性期的常规肠内营养并不能阻止在病后1周出现的营养不良，脑卒中病人入院后第1周就出现营养不良的患者，至1个月时的死亡或barthel＞50的比例增加，并与住院时间延长有关。

脑卒中患者发生营养不良之后,可加速机体的衰退，造成机体缺乏蛋白质，身体消瘦，抵抗力减弱，以致骨质疏松，智力迟钝，加重脑卒中病情，延缓缺损的神经功能恢复。

同时免疫系统的损伤，可增加感染的危险性，使其病死率及致残率升高。

由于营养不良还可以使患者变得神情沮丧，感染而使骨折、压疮的发生率增加。

4 脑卒中营养不良的护理
4.1 营养状况的评估
4.1.1 营养状况评估的意义:营养状况评估是临床营养护理的
重要组成部分，通过正确的营养评价可以及时发现营养不良或潜在营养不良危险的患者，筛选出可能从营养支持中获益的病例，及时给予营养支持。

对于及早发现营养不良并进行营养干预,提高脑卒中患者生活质量，改善疾病预后有重要意义[24]。

4.1.2 营养状况评估的内容及方法:评估患者的营养状况是营
养护理和饮食教育的第一步，亦是考察营养治疗效果的一种方法。

合理的评估包括主观和客观两个部分，主观部分是根据平日的情况
和病史判断，客观部分分为静态和动态两种测定方法。

静态测定包括人体测量性指标，如身高、体重、中上臂围（mamc）三头肌皮褶厚度（tsf）、上臂肌周径、肌酐/身体指数、血红蛋白、血清蛋白质、免疫功能。

动态测定包括氮平衡、3-甲基组氨酸、电解质等[25]。

4.2 针对吞咽障碍的干预措施
4.2.1 吞咽功能筛选:对脑卒中患者入院后常规进行吞咽功能
筛选，最简单有效的筛选办法是采用洼田氏提出的床边饮水试验[26]。

而影像直视检查方法，需准确可靠但费用昂贵，操作繁琐而不利于推行，因此，正确掌握床边评估更为重要。

一旦饮水试验或者循环呼吸平稳后即开始实施营养支持，肠内营养优先考虑，而且越早越好。

4.2.2 营养支持的措施
4.2.2.1 营养支持的途经选择：营养支持分为肠内营养支持和肠外营养支持两大营养支持途径。

肠内营养的使用方法比较安全、简便、经济。

肠内营养对维持胃肠功能较肠外营养有更高的优越性，主要20%的营养由肠道供给，可维持胃肠粘膜结构的完整性。

单纯肠外营养因缺乏食物的刺激作用，肠粘膜出现萎缩，粘膜屏障作用降低而导致肠内细菌和内毒素移位，诱发全身性反应。

肠外营养的费用高，适应症要求严格，易引起各种并发症。

患者又难以长期使用。

额外增加的静脉输液会增加循环和呼吸的负担，不利于脑水肿的治疗。

脑卒中患者只要胃肠功能良好，不必采用肠外营养支持，
对于颅内高压频繁呕吐严重的应激性溃疡导致胃肠功能减弱的患者，可考虑给予肠外营养或者根据临床情况给予肠内肠外营养，以确保营养的支持。

4.2.2.2 肠内营养途径的选择：肠内营养的主要途径是鼻胃管和经皮内镜胃造口。

鼻胃管方便简单，临床应用广泛，但也有人认为可增加吸入性肺炎的可能，而经皮内镜胃造口患者易耐受，反流和误吸的发生降低，改善营养更好[27]。

目前的观点是急性期先行鼻胃管营养支持，不能恢复经口进食的，两周后可改为经皮内镜胃造口。

4.2.2.3 保证营养需求量：根据每位患者入院时营养状况评估的结果计算每天各种营养素的需要量，然后有计划地安排每天的营养摄入量。

在实施的过程中应该遵循热量从小到大，速度由慢到快，量由少到多，随时给予添加营养剂的要求进行。

在遇有昏迷时间长、肠功能差、并发症多、多器官功能障碍等情况时，应依照不同的情况进行及时的调整，调整措施包括给予营养素热量、给予的时间、鼻饲的间隔时间的计划等。

如有胃肠特殊药物的应用时，应参照药物的反应和患者肢体状态做好肠内营养调整措施。

4.2.3 摄食训练：对有吞咽障碍的患者，首先选择最佳的体位，最适宜的食物粘稠度。

对轻度吞咽障碍以摄食和体位训练为主，对中、重度吞咽障碍患者，经过基础训练产生一定的吞咽能力后方可进行摄食训练[28-29]。

主要方法：①如半卧位，躯干上抬30°头
颈前屈，患肩用枕垫起，利于口腔期障碍患者食团向咽部运送；②以少量（3-4ml）开始，然后酌情增加；③食物的形态应根据患者的情况，从流质、半流质，逐渐过渡到普食。

所选择的食物的温度、质地、体积、和口味要能够激活吞咽，避免黏性，干燥难以咀嚼或容易分散的食物；④引导患者再识记摄食、咀嚼、吞咽等一系列吞咽动作，充分发挥主观能动性，促进运动传导通路的重新建立。

4.3 加强营养知识的宣教
4.3.1 针对患者的知识宣教：采取讲座、组织卒中盟友会形式每周2次对患者进行一次健康教育。

如脑卒中患者营养不良发生的原因、临床表现、并发症等，使患者了解到营养不良的危害及饮食管理重要意义。

4.3.2 营养知识宣教：采取播放电视录相进行授课，发放宣传手册，口头讲解等形式，详细介绍脑卒中的营养知识，包括基本原理、目的、食物的成分，使患者学会选择和调换食物保证合理膳食。

4.3.3 针对家属的知识宣教：将家属分批集中训练，使其了解常用食物的成分，膳食摄入的计算。

根据患者的具体问题，制定出相应的护理措施。

如合理选择食物、改变烹调方法，少量多餐，鼓励患者适当运动，家属保持与患者沟通，创造一个愉快的进餐环境等。

4.4 加强心理及社会支持：脑卒中后患者常出现抑郁、孤独无助等不良情绪，应尽早提供心理及社会支持，帮助患者妥善处理各
种不良心理刺激的事件。

另外，注重心理护理的重要性[25]。

主动询问患者的生活需要，让患者提高对生活的热情而增强病人的食欲。

4.5 预防药物性营养不良：药物可致脑卒中病人营养不良，已经引起人们的关注。

作为医生在为脑卒中病人治疗疾病时，避免长期使用某种或多种可影响患者全身状况的药物；患者在平时也应注意食物的多样化和均衡饮食，针对某些营养素受药物影响会减少吸收利用，可适当加大富含这类营养素的食物的摄入。

患者本身和其照顾者应了解药物的不良反应，应注意观察有无不良反应，切忌擅自加大用药剂量和/或延长用药时间。

用药后若出现与原发疾病无关的症状，应考虑药物性营养不良的可能，并及时与医生联系。

4.6 其他措施：积极治疗原发疾病和伴发疾病。

长期卧床的病人，做好基础护理和生活护理，防止压疮、肺部感染、肌肉萎缩和关节挛缩等并发症发生，鼓励病人及早进行床上锻炼和下床活动。

针对老年病人牙齿脱落、消化功能减弱等不利因素，多做炖汤、菜泥等营养丰富的食物，同时采用多种烹调方式或变换食普以增加生活乐趣，从而促进老年病人的食欲。

5 小结
营养不良是脑卒中患者常见的问题，直接影响患者的康复和预后。

目前已引起了医学及护理学界的广泛关注。

多方面的因素导致患者出现营养不良。

因此，强调对脑卒中患者的营养状态进行早期
的筛查，及早给予干预措施是十分必要和重要的。

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