慢性心力衰竭的药物治疗
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《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》慢性心力衰竭的药物治疗
推荐类别：
•Ⅰ类：已证实和(或)一致认为某诊疗措施有益、有用和有效。
•Ⅱ类：关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观点。
Ⅱa类指有关证据和(或)观点倾向于有用和(或)有效；
Ⅱb类指有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和有效。
•Ⅲ类：已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中可能有害，不推荐使用。
证据水平的分级：
•A级为证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析；
•B级为证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究；
•C级为专家共识和(或)证据来自小型研究。
《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》
心衰的常规治疗包括联合使用3大类药物，即利尿剂、
ACEI（或ARB) 和β受体阻滞剂。为进一步改善症状、控制心率等，地高辛应是第4个联用的药物。醛固酮受体拮抗剂
则可应用于重度心衰患者。
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1．利尿剂(I类，A级)
2．血管紧张素转换酶抑制剂(I类，A级)
3．β受体阻滞剂(I类，A级)
4．地高辛(Ⅱa类，A级)
5．醛固酮受体拮抗剂(Ⅰ类,B级)
6．血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂
7．其他药物
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•抑制肾小管特定部位钠、氯重吸收，遏制心衰时钠潴留，减少静脉回流和降低前负荷，从而减轻肺淤血，提高运动耐量。
•对有液体潴留的心衰患者，利尿剂是唯一能充分控制液体
潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分。
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•襻利尿剂(呋噻米)是多数心衰患者首选药物，适用于有明显液体潴留或伴肾功能受损患者。
•呋噻米剂量-效应呈线性关系，剂量不受限制。
•噻嗪类用于有轻度液体潴留、伴高血压且肾功能正常的心衰患者。在肾功能中度损害(肌酐清除率＜30ml/min)时失效。
•氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应，再增量亦无效。
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起始和维持：
¾小剂量开始，如呋噻米每日20mg，氢氯噻嗪每日25mg，或托拉塞米每日10
mg，并逐渐增量直至尿量增加，体重每日减轻0.5-1.0Kg。
¾一旦病情控制(如肺部罗音消失，水肿消退，体重稳定)，以最小有效剂量长期
维持。
¾维持期间，据液体潴留情况随时调整剂量。
¾每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。
¾在利尿剂治疗的同时适当限制钠盐的摄入量。
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•心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终再大剂量亦无反应时，即出现利尿剂抵抗。
•解决方案：
¾①静脉应用利尿剂如呋噻米静脉注射40mg，继以持续静脉滴注(10～40mg/h)；
¾②2种或2种以上利尿剂联合使用；
¾③应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量多巴胺100～250μg/min。
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•所有心衰患者有液体潴留证据或原先有液体潴留者，均应给予利尿剂(Ⅰ类，A级)。阶段B患者不需用利尿剂。
•利尿剂缓解症状最为迅速, 需早期应用。
•利尿剂应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用(Ⅰ类，C级)。
•应用过程中，如患者出现低血压和氮质血症而无液体潴留，可能是利尿剂过量、血容量减少所致，应减少利尿剂剂量。如患者持续液体潴留，则低血压和液体潴留可能是心衰恶化、终末器官灌注不足表现，应继续利尿，并短期使用能增加肾灌注的药物如多
巴胺(Ⅰ类，C级)。
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•每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标(Ⅰ类,C级)。
•长期服用利尿剂应严密观察不良反应的出现如电解质紊乱、症状性低血压，以及肾功能不全，特别在服用剂量大和联合用药时(Ⅰ类，B级)。
•出现利尿剂抵抗时(常伴有心衰症状恶化)，处理对策见前述内容(Ⅰ类，A级)。
•非甾体类抗炎剂吲哚美辛能抑制多数利尿剂的利钠作用，特别
是襻利尿剂，促进利尿剂的致氮质血症倾向，应避免使用。
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(1)电解质丢失：低钾、低镁、低钠血症。
(2)神经内分泌激素的激活：激活内源性神经内分泌系
统，特别是RAAS。因而，利尿剂应与ACEI以及β
受体阻滞剂联合应用。
(3)低血压和氮质血症：过量应用利尿剂可降低血压，
损伤肾功能。
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•ACEI证实能降低心衰患者死亡率的第一类药物，也是循证医学证据最多的药物，是治疗心衰的基石和首选药物。
•显著降低死亡率、因心衰住院和再梗死率，此作用独立于年龄、性别、左室功能及基线状态药物应用状况。
•越严重的心衰患者受益越大。
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ACEI有益于心衰患者主要通过2个机制:
①抑制RAAS，竞争性阻断AngⅠ转化为AngⅡ，降低循环和组织的
AngⅡ水平；阻断Ang1-7的降解，使其水平增加进一步起到扩血管及抗增生作用。
②作用于激肽酶Ⅱ，抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平，缓激肽降
解减少可产生扩血管的前列腺素生成增多和抗增生的效果。
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