儿科学--小儿腹泻病及液体疗法

病毒
感染性 因 素
细菌 寄生虫
真菌
抗生素相关性腹泻
非感染因素：
➢ 饮食因素：即食饵性腹泻 ➢ 症状性腹泻: ➢ 过敏性腹泻: ➢ 其它：如乳糖不耐受、天气因素
发病机理 (Pathogenesis)
病毒性肠炎 肠毒素性肠炎
渗透性腹泻
分泌性腹泻
渗出性腹泻
侵袭性肠炎
动力性腹泻
食饵性腹泻
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➢ 相对禁忌症:
1.中重度脱水或呕吐剧烈 2.休克、心肾功能不全或其他严重并发症者 者 3.新生儿。
ORS（Oral rehydration salts）配方
成份
钠 氯 无水葡萄糖 钾 碳酸盐 枸橼酸盐 渗透压(mOsm/L) 张力
第一代ORS (mmol/L)1978年
90 80 111 20 10
➢ 迁延性腹泻：腹泻病程2周~2
月 ➢ 慢性腹泻：
腹泻病程＞2月
腹泻病诊 （Diagn断osis of diarrhea disease）
诊断（Diagonosis）
➢ 明确是否为腹泻病 ➢ 区分感染性与非感染性腹泻 ➢ 明确病因
➢病 史：
1. 流行病史：季节、年龄、散发或流行、与腹泻病 接
触史、不洁饮食史、有无饮食不当等；过去用药情况 ， 有无长期使用广谱抗生素、肾上腺皮质激素或其他 免 疫抑制剂等；
Diarrhea in children
定义(Definition)
• 大便性状改变：稀便、水样便、粘液便、脓血 便 • 大便次数比平时增多：每日≧3次
病因 (Etiology)
内因(易感因素)： ➢ 婴幼儿的消化系统发育不成熟 ➢ 机体防御功能较 差➢ 人工喂 养外因： ➢ 感染性因素（感染性腹泻） ➢ 非感染性因素（非感染性腹泻）
1
1 2
张力
等张 1/2 2/3 1/3 1/5
➢ 判断某溶液的张力，是以它的渗透压与血浆渗透压正常 值相比所得的比值，它是一个没有单位但却能够反应 物 质浓度的数值。
2017/12/8
50
常用的几种不同张力液体的配制
2:1等张含钠 液
2:3:1
0.9%NS或 5%GNS
2
2
10%GS或 5%GS
3
4:3:2
4
3
1:2
1
2
1:4
1
4
1.4% NaHCO3
1. 轮状病毒肠炎 2. 侵袭性细菌 3. 抗生素相关性腹泻 三、迁延性和慢性腹 泻
轮状病毒肠炎（Rotavirus enteritis ）
➢ 历史与现状
➢ 病原 ： 呼肠病毒科，RNA病毒，A组轮状病毒
➢ 流行病学：病人和病毒携带者为传染
源
粪-口或呼吸道传
播 好发年龄：6月-24月
小流行或散发，好发秋冬 季
1.水样泻；
2.大便镜检正常；
3.容易出现脱水电解质紊乱，中毒症状不重；
4.容易出现继发乳糖不耐受。
➢其他：最常累及部位有胃、十二指肠、空肠、回 肠
分泌性腹泻
ETE
C 在小肠上部通过菌毛上的粘附因子附着到小
肠粘膜上进行繁殖
不耐热肠毒素 （LT）
肠毒素
耐热肠毒素 （ST）
激活 腺苷酸环化酶
激活 鸟苷酸环化酶
311 2/3张
第二代ORS (mmol/L)1984年
90 80 111 20
第三代ORS (mmol/L)2006年
75 65 75 20
10 311 2/3张
10 245 1/2张
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ORS机制
小肠的Na+–葡萄糖的偶联转运吸收
Na+–葡萄糖 载体
小肠上皮细胞 刷状缘
Na+
脱水（Dehydration ）
➢定 义
指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量，
尤其是细胞外液量的减少。
小儿体液代谢特点
➢体液总量相对较多，细胞外液所占比例大 ➢小儿水代谢旺盛 ➢小儿对水的调节能力 差
儿童更容易脱水 ，WHY ?
• 水代谢和交换速度快，但对水耐受 差 婴儿每天水交换量为细胞外液的1/2, 成人仅为1/7 • 不显性失水相对较多: 肺、皮肤
➢ 合理用药：
1 . 抗生素 2 . 微生态制剂 3 . 肠粘膜保护剂 4 . 补锌治疗 5. 抗分泌治疗
➢加强护理 ➢预防并发症
预 防（Prevention）
1.合理喂养
2.培养卫生习 惯 3.护 理 4.做好消毒隔 离 5.避免滥用广谱抗生素
小儿腹泻液体疗法
Fluid therapy in infantile diarrhea
病毒性肠炎 细菌性肠 炎 其他：真 菌
寄生虫
食饵性腹泻 症状性腹泻 过敏性腹泻 其它：
腹泻病的临床表现
(Clinical manifestation)
一、腹泻病的共同表现
（一）胃肠道症状（腹泻、呕吐、腹痛、里急后重） （二）全身中毒症状（发热、精神食欲差） （三）脱水、电解质紊乱、酸碱失 衡 二、几种常见类型肠炎临床表现
3、脱水、电解质紊乱较少而中毒症状可重。
➢其他： 不同细菌侵入及累及部位不同。
食饵性腹泻
食物质、量不当
消化过程障碍 食物积滞在上消化道－胃酸度下 降
细菌上移并繁殖
内源性感染
分解食物
发酵腐 败
有机酸（乳酸、乙酸）
胺类
肝解毒功能不全
肠腔内渗透压增高 肠蠕动增加
毒素进入血循环 中毒症状
腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中 毒
渗出性腹泻
侵袭力
侵袭性细菌
侵入肠粘膜固有层（繁殖）
粘膜充血、水肿、炎性细胞浸润
渗出、溃疡、出
血
粘液脓血便
➢机理:渗出性腹泻
➢病因：志贺氏菌、空肠弯曲菌、鼠伤寒沙门氏菌、侵袭 性大肠杆菌、耶尔森氏
菌 ➢临床特征
1、痢疾样泻：脓血便、粘液脓便、粘液血丝便；
2、大便镜检：大量WBC、脓细胞、RBC、吞噬细胞；
Cl(mmol/L) 103 154 154
1342
HCO324
595 167
渗透压
(mOsm/L) 及张力
300
等张
等张
0
高张 3.5张 等张
高张 8.9张
溶液张力
➢ 张力：溶液中不能通过红细胞膜的溶质颗粒所产生的 渗 透压。
➢ 能使悬浮于其中的红细胞保持正常体积和形状的盐溶液， 称为等张溶液。
意识状态 正常/稍差
前囟
正常
眼泪
正常
粘膜
稍干
皮肤弹性
好
中度
5-10% 50-100ml/Kg
萎靡/烦躁 凹陷 减少 干燥 差
重度
10-15% 100-120ml/Kg
昏睡/昏迷 深凹 无 极干 极差
尿量
稍减少
明显减少
无尿
休克 2017/12/8
无
无
有 37
脱水性质的判
断
低渗性脱水
等渗性脱水
高渗性脱水
特点:①胃肠道症状 轻
②无脱水、电解质紊乱或酸碱失 衡 ③无中毒症状
➢重型腹泻：
特点：①胃肠道症状 重
②明显脱水，电解质紊乱或酸碱失衡
③中毒症状 重
二、病程分类
➢ 急性腹泻： 腹泻病程＜2周 ➢ 迁延性腹泻：腹泻病程2周—2月 ➢ 慢性腹泻： 腹泻病程＞2月
三、病因分 类
感染性腹泻
腹泻 病
非感染性腹泻
2. 粪便性质：脓血样、粘液样、水样、蛋花样、豆 腐
渣样；
3. 伴随症状：呕吐、腹痛、发热、里急后重等；
4. 原发病的病史 ：有无肺炎、脑膜炎、败血症等。
➢体格检查：
脱水、酸中毒、心脏体征、腹部压痛、肠鸣音减低、
末梢循环 等
➢实验室检查：
1.粪便常规检查：粪便外观、气味，粪便常规镜（有
无白细胞、红细胞、吞噬细胞、脂肪球，寄生虫卵及 原虫，霉菌的菌丝和孢子）
呼吸深快、呼气BE 负值
液体疗法 ( Fluid therapy )
液体疗法目的
纠正体内已经存在 的水、电解质紊乱
恢复和维持血容量、渗透压、 酸碱度和电解质成分
恢复正常的生理功能
口服补 液
➢ 适应症：
1.中度以下脱水、呕吐不严重的患儿。 2.用于补充累积损失、继续损失 3.可用于预防腹泻引起的脱水。
酸碱失衡(Acid-base Disorder)
代谢性酸中毒原因：
1、腹泻丢失大量碱性物质； 2、进食少，脂肪氧化、酮体增多； 3、血容量减少，血液浓缩、循环迟缓，组织缺氧，
乳酸堆积； 4、肾血流量不足，尿量减少，排酸保碱功能低下。
代谢性酸中毒临床表现
轻症：呼吸稍快
重症：神萎、烦躁、昏迷、恶心呕吐、口唇樱红、
渗透性腹 泻
病毒侵入小肠粘膜上皮细胞并复制
粘膜受累、绒毛破坏
绒毛缩 短微绒毛肿胀、紊乱并脱落 线粒体、内质网膨 胀
双糖酶活性下降
载体减少 消化吸收面积减少
双糖（乳糖）吸收减少
糖、脂肪吸收减少
1分子乳糖－6分子乳酸
葡萄糖钠与载体结合 偶联转运障碍
渗透压增 加 水样腹泻
➢机理：渗透性腹 泻 ➢病因: 各种病毒 ➢临床特征:
➢机理：渗透性腹泻、动力性腹 泻 ➢病因:喂养不当
➢临床特 征
1.稀糊便或蛋花便,有酸味,有不消化食物残渣；
2.一般无脱水和电解质紊乱，中毒症状少见；
3.大便镜检：正常，可见大量脂肪滴。
腹泻病的分类
(Classification of diarrhea disease)
一、病情分类
➢轻型腹泻：
➢临床特点 1 起病方式：急（发热、呕吐、上呼吸道炎）； 2 腹泻特征：大便外观、量、次数、常规； 3 伴随症状：脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒； 4 肠道外表现：心肌炎、脑炎、皮疹； 5 自然病程：3-8天；
➢确诊依据：大便轮状病毒抗原检测（ELISA、PCR 及核酸探针技术）。
临床表现（ Clinical manifestation）
一、腹泻病的共同表现 二、几种常见类型肠炎临床表 现 1. 轮状病毒肠炎 2. 侵袭性细菌
EIEC、志贺菌等 ①起病急、中毒症状重、高热、休克。 ②腹痛、里急后重、大便呈粘液脓血。 ③大便镜检：大量白细胞、红细胞
迁延性和慢性腹泻
（ Prolonged and Chronic Diarrhea ）
➢ 急性腹泻： 腹泻病程＜2周
细胞内ATP cAMP
GPT cGMP
抑制小肠吸收Na+、Cl-和水，并促进Cl-分泌
肠液中Na+、Cl-和水总量增多，超过结肠吸收限 度
大量水样 便
➢机理: 分泌性腹泻 ➢病因：产毒性大肠杆菌、霍乱弧菌、难辨梭状芽胞杆菌 ➢临床特点 ：
1.水样泻； 2.大便镜检正常；大便中含大量电解质 3.容易出现脱水电解质紊乱；中毒症状不重。 ➢其他： 一般细菌不入血，也不侵入肠粘膜，所以不产生肠道病 理改变
心肌受损： 心音低钝、心动过速 EKG：T波低平、双相、倒置、出现U波
2. 低钙血症：血离子钙<1.0 mmol/L 低镁血症：血镁<0.74 mmol/L
原因:(1）进食少，吸收下降 (2）大量从粪便中排 出(3）输入液体后血钙被稀释及酸 中毒纠正后，离子钙下降 (4）原有佝偻病或营养不良者
临床表现：神经、肌肉兴奋性增高（主要表现为手足搐搦和惊厥）
2. 粪便培养
3. 大便抗原检 查 4.大便还原糖试 验
诊断思路：
腹
泻
大便白细胞多 脓血便
侵袭性细菌
侵袭性大肠杆菌 鼠伤寒沙门氏菌 空肠弯曲菌 耶尔森氏菌 志贺氏菌
大便白细胞无或少 水样便
非
感
感
染
染
食饵性 症状性 其他
病毒 肠毒素性细菌
治 疗 （Treatment）
➢ 调整饮食
➢ 预防和治疗脱水：口服补液、静脉补液
按照公斤体重计算是成人的2 倍 • 小儿每日保留摄入水分的0.5-3%用于生长发育
• 肾脏调节功能相对不成熟
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水电解质酸碱平衡失 调
(Fluid, Electrolyte & Acid-base Disorders)
脱水程度的判断
轻度
体液丢失占 3-5% 体重比例 30-50ml/Kg
转运
葡萄糖
Na+
细胞内 细胞间隙 血液 促进
葡萄糖
Na+、水吸收
常用液体成份
溶液种类 血浆 0.9%NS 5%GNS 5%GS 5%NaHCO3
1.4% NaHCO3 10%KCl
每 100ml Na+ 含溶质量
142
154 0.9
5gg
154
5g
595 5g
167 1.4g
10g
K+ 5
1342
水 / 钠 丢 失 钠>水 比例
血浆渗透压 <280 mOsm/L
血钠浓度 <130 (mmol/L)
钠=水 280~300 130~150
钠<水 >300 >150
病理生理
临床特点
病因
2017/12/8
细胞外脱水
细胞内液无明显变 细胞内脱水
细胞外液向细胞内 化
细胞内液向细胞外转
转运
运
易发生休克
一般的脱水表现
高热、烦渴、烦躁、 肌张力增高甚至惊厥、 昏迷
慢性腹泻 营养不良伴腹泻
急性吐泻
部分病毒性肠炎患儿
中暑
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电解质紊乱(Electrolytes disorder)
1.低钾血症：血清钾低于3.5mmol/L
原因：（1）钾摄入不足 （2）钾丢失过 多 （3）钾向细胞内转 移
低钾临床表现：
➢ 神经肌肉：兴奋性降低，肌肉无力，腱反射减弱或 消 失，肠鸣音减弱或消失、腹胀。 ➢ 心脏：心肌收缩力↓ 心律紊乱