《胸科术后常见并发》PPT课件

hI。I型呼衰
2、术后要求重新气管插管。
• 胸科手术本身由于手术的打击易患呼吸衰竭，如 果患者术前“烟草恶习”或“COPD”，那么术后 呼吸衰竭的发生率大增。
• COPD患者对麻醉、手术、感染、肺水肿的耐受特 别差，易导致呼吸肌氧的供/需平衡失调，其主要 病理生理特点： 呼气流速受限， Auto-PEEP发生， 增加呼吸做功， 最终呼吸肌疲劳。
对这些并发症的管理策略： 1、识别（important）
2、预防（emphasis）
Pulmonary Complications:
• 术后肺部并发症是胸科术后死亡主要原因。
肺不张肺炎 ALI
呼吸衰竭
互相关联 互相影响 互为因果 密不可分
• 每一种病理情况都可形成疾病的“恶性循环”（vicious cycle)而造成进行性肺损伤及死亡。
• Technical（外科技术）:
bieeding, bronchopleural fistula, chylothorax, anastamotic leak after esop hagectomy, vocal cord paralysis, and lobar torsion following lobectomy.
COPD患者术后常规使用Q6h
液体管理“干”与“湿”谁
好？
• 更“干”输液策略已广泛应用于许多大手术，特别是胸外科手术，已被证明是安全可 行的，且有利于降低术后肺水肿的发生。
• 限制性输液策略可明显改善腹部大手术的术后转归。 • 但应注意：让患者在围术期处于“更干”状态无疑是一把“双韧剑”,既有利于术后转
• 必须强调：约25~50%的病人将由此演变ARDS，甚 至死亡，这是围术期ALI而导致死亡的主要原因。
• 术后肺炎（Pneumonia）
术后肺炎的发生率为20~30%，为多种因素的共同结果，如术前存在的病源菌感染，麻 醉与手术引起的术后咳嗽受限，影响肺分泌物的清除以及肺中性粒细胞功能减退。
其中COPD及肺切除的范围是术后肺炎的主要原因。
液体限制能改善病人氧合，减少机械通气及ICU逗留时间，减少AL I。但必须强调血流动血监测，防止医源性（iatrogenic）的低血压与 休克。
• 膨肺措施（Lung Expansion Maneuvers）
强制性肺活量测定；间歇性气道正压通气；胸部理疗；深呼吸运动 等，强调每日进行多次。
• 支气管扩张剂的应用（Bronchodilator Therapy)
的渗漏，因此，术后ALI与多因素有关，包括：
• 由于上述原因所致的血管内皮损伤，毛细血管的 渗漏，使得肺血管外液体的蓄积，导致肺弥散性 浸润，严重影响气体的交换（PaO2/FiO2 <300mm Hg) ,肺顺应性下降，呼吸做功增加。
• 如果病人存在原发基础性疾病以及肺叶的切除， 使得心肺代偿与储备功能进一步下降，病人的康 复必将受到明显影响。
归，但需承担低血容量带来的组织灌注不足和低氧血症的风险（如急性肾损伤）。
肺部并发症的处理
Management of Pulmonary Complication s
• 肺不张（Atelectasis）
如果肺不张诊断明确，同时采取上述预防措施无 效，此时面罩CPAP是可行的方法，既可改善肺不 张引起的低氧血症又可减少气管插管的可能性。
文献总结报道：肺切除后需要气管插管治疗是为一严重并 发症，其死亡率高达60~80%！
• 因此，要想对术后肺部并发症进行优化管理，必须针对各种病理情况的病理生理特点充 分了解，从而制定出相应的治疗与预防措施。
Acute lung injury and acute respiratory distress syndr pulmonary resection. Ann Thorac Surg. 2000;69:376–
mechanical and hypoxic respiratory failure, acute lung injury (ALI), and pne umonia.
• Cardiac（心血管）:
atrial fibrillation, myocardial infarction,and heart failure.
肺部并发症的预防
Prevention of Pulmonary Complications
肺并发症的预防与策略（5大常规计划）：
• 早期活动（Ambulation）
简单，安全，有效，削弱术后肌无力的发生，减少术后谵妄，肺不张。
• 充分镇痛（Analgesia）
硬膜外镇痛能明显减少并发症的发生。
• 液体限制（Fluid Restriction）
Pathophysiology of Pulmonary Complications
• Respiratory Failure :
呼吸衰竭的基本定义是指呼吸系统不能正常完成 气体交换。
1、oxygenation 2、elimination of carbon dioxide
I型呼衰
术后呼吸衰竭的定义： 1、术后要求持续机械通气>24
• 肺不张（Atelectasis）
肺不张是胸科术后常见并发症，主要由术中肺受压，肺萎陷以及肺表面活性物质受 损的联合效应。
肺不张的结果为肺分流增加，最易发生ALI。尽管现在术后肺不张的发生已有所减少， 但对于限制性通气功能障碍的病人应予警惕。
特发性急性肺损伤（Idiopathic ALI）
• ALI为多种因素诱发的综合征（如肺炎、脓毒症、
胸科术后常见并发症的管理
Management of Common Complications F ollowing Thoracic Surgery
Practical Handbook of Thoracic Anesthesi
重庆市肿瘤医院ICU 唐延先
2013.8.
胸科术后最常见的并发症
• Pulmonary（呼吸）：
反流误吸、肺挫伤以及呼吸机相关性肺损伤等）， 肺切除（特别是全肺切除）其发生率2~4%。
•Байду номын сангаас
ALI早期研究的焦点集中在容量负荷过重，因
此，有“肺切除后肺水”（postpneumonectomy pulmonary edema）
的术语。目前更多的证据及尸检报告发现，其主
要病变特点表现为肺血管内皮的损伤及毛细血管