寿险与健康险保险欺诈

诈进行了定义：“保险欺诈是一个故意利用保险合约谋
取利益的行动，这一行动基于被保险方的不正当的目 的”。
保险欺诈（Insurance Fraud）
中国保险业标准化技术委员会对保险欺诈的定义“投保
人、被保险人或受益人故意虚构保险标的，在没有发生
保险事故的情况下谎称发生了保险事故，或者故意制造 保险事故，或者在保险事故发生后以伪造、编造的有关 证明、资料和其他证据来编造虚假的事故原因，或者夸 大损失程度，向保险人提出索赔或给付请求的行为。”
民事
刑事
保险欺诈
保险诈骗
保险诈骗
犯罪黑数(Dark Figure of Crime):又称犯罪隐数或犯罪
暗数，是指一个国家或地区一定时期（通常为一年）内，
社会上已经发生，但尚未被司法机关获知或没有被纳入 官方犯罪统计的刑事犯罪案件的数量，是对潜伏犯罪总 量的估计值。 在所有的诈骗行为中，保险诈骗的犯罪黑数是最高的。
对于社会公众而言，因为保险欺诈行为存在的隐蔽性，
保险公司将其当作一种不可避免的风险因素而接受，在 制定保险费率时也将这个因素考虑进去，保费上涨带来 的费率提高最终由所有投保人承担，这对诚实的投保人 来说是对其正当权益的侵犯。
保险欺诈的危害
近些年美国的保险公司一般将保费在原来的基础上再上
调10%左右，以此来弥补对保险人欺诈而造成的损失。
最严重，1分为最轻微。结果显示，当前保险欺诈现象严 重性平均分值为3.07，已经处于偏严重的水平，并且40 ％的保险机构认为自2000年以来保险欺诈现象逐年上升， 并且有越来越严重的发展态势。
我国保险欺诈的现状
从险种来看，25%的寿险公司认为人身意外险欺诈较多，
21%的寿险公司选择了重大疾病险，20%的寿险公司选择 了个人住院医疗保险。 从欺诈类型来看55%的寿险公司选择了“在购买保险时隐 瞒被保险人事实情况，违反告知义务”。
健康保险欺诈（Health Insurance Fraud）
在美国《1996年健康保险便利和责任法案》（HIPAA）
中的定义是“有意地或者蓄意地实行、或者试图实行欺
诈方案，通过虚假的或欺骗的行为、陈述或承诺，来获 得由健康保险计划所保管或控制的金钱。”
保险欺诈（Insurance Fraud） 保险硬欺诈 根据欺诈性质分类 保险软欺诈 投保人欺诈 根据保险欺诈主体分类 保险欺诈的分类 受益人欺诈 被保险人欺诈
我国保险欺诈的现状
随着我国保险业的快速发展，保险业务范围的日益扩大，
保险欺诈正呈现出快速增长的趋势。在1980年代末期， 诈骗犯罪中涉及保险欺诈仅占2%左右；到1992年这个比 例上升到4.5%；1994年的比例为6%；到2000年这类案件 的比例更是上升到9.1%。
据估计，我国保险业务因被欺诈而导致的赔款支出平均 约为保费收入的10%至30%，部分险种可达到50%。
47
44 38
40
36 43
6
8 12
虚构保险索赔
偷盗商店物品 醉酒驾车
37
31 30
29
29 20
2
2 9
盗用他人信用卡
26
6
2
美国保险欺诈的现状
- 美国人每年花在健康护理方面的费用中大约有3%也就 是680亿美元因欺诈而损失。但是在反保险欺诈方面每投 入200万美元平均会挽回1730万美元的损失。
第二部分 国内外保险欺诈的现状
英国保险欺诈的现状
- 2008年，超过7.3亿英镑的保险欺诈被追回，比2007年 增加了30%； - 据估计有19亿英镑的保险欺诈案件没有被发现；
- 相当于每名投保人为此每年多掏44英镑的保险费；
（数据来源：ABI Research Brief
2009年7月）
英国保险欺诈统计数据（2004-2008年）
寿险与健康险保险欺诈
慕尼黑再保险公司北京分公司
内容 保险欺诈与保险诈骗 国内外保险欺诈的现状 国内外针对保险诈骗的法律
保险欺诈的基本类型及调查思路
保险欺诈的危害、识别及防范 保险欺诈典型案例及分析
第一部分 保险欺诈与保险诈骗
保险欺诈（Insurance Fraud）
1992年在蒙特利尔召开的国际保险学术会议上对保险欺
人寿保险欺诈 根据险种分类 健康保险欺诈
财产保险欺诈
保险欺诈（Insurance Fraud）
保险“硬”欺诈（Hard Fraud）是指欺诈者在保单承保
的范围之内，故意地编造或制造保险事故。
保险“软”欺诈（Soft Fraud）是指保单持有人或索赔 人夸大合法的索赔，有时也被称为机会欺诈。
保险诈骗
诈骗数额在２０万元以上的，属于“数额特别巨大”。
单位进行保险诈骗: 诈骗数额在５万元以上的，属于“数额较大”； 诈骗数额在２５万元以上的，属于“数额巨大”； 诈骗数额在１００万元以上的，属于“数额特别巨大”。
wenku.baidu.com
最高人民检察院研究室《关于保险诈骗未遂能否 按犯罪处理问题的答复》
行为人已经着手实施保险诈骗行为，但由于其意志以外 的原因未能获得保险赔偿的是诈骗未遂，情节严重的， 应依法追究刑事责任。
美国针对保险欺诈的法律
- 美国《1996年健康保险便利和责任法案》( HIPAA)特 别规定健康保险欺诈为联邦刑事犯罪，可以判处长达10 年的监禁，同时还需支付巨额罚金。 - 联邦法律还规定，如果犯罪者的欺诈行为伤害了病人
的身体，可判处20年至终身的监禁。
- 很多州还规定健康保险人必须满足反欺诈的技术标准， 并将其作为健康保险经营者的资格要求或获得HMO执照的 条件。
澳大利亚保险理事会（Insurance council Australia） 的调查结果表明，68%的被调查者认为，诚实的投保人是
最大的损失者。
保险欺诈的危害
对于保险公司而言，保险欺诈的危害是多方面的：
其一：对保险公司的财产构成了直接性的侵犯，如果保 险公司对于保险欺诈长期无动于衷，可能会因赔款的恶 性增长而形成难以承受的负累。 其二：保险公司面对保险欺诈而不得不提高保费，而使
《刑法》 第一百九十八条 有下列情形之一，进行保险诈骗活动，
数额较大的，处五年以下有期徒刑或者拘役，并处一万
元以上十万元以下罚金；数额巨大或者有其他严重情节 的，处五年以上十年以下有期徒刑，并处二万元以上二 十万元以下罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情 节的，处十年以上有期徒刑，并处二万元以上二十万元
其在市场运作中的竞争优势降低。
其三：随着保险费的升高，使得保险公司面临更大的欺 诈风险。
保险欺诈的识别（国内流程） 出险 报案 小额索赔 快速理赔 赔付 大额索赔 调查核实 拒赔
我国针对保险欺诈的法律
-《保险法》
-《刑法》 -《关于审理诈骗案件具体应用法律的若干问题的解释》 （最高人民法院） -《关于保险诈骗未遂能否按犯罪处理问题的答复》（最 高人民检察院研究室） - 《关于经济犯罪案件追诉标准的规定》（最高人民检察 院、公安部）
- 《健康保险管理办法》
新旧《保险法》对比
我国保险欺诈的现状
拒付原因
寿险
重疾险
意外险
意外医疗险 住院医疗险
1
不属于保险 不属于保险 不如实告知 不如实告知 投保前疾病 责任 责任
2
等待期出险
不符合条款 定义
责任免除
责任免除
责任免除
3
责任免除
等待期出险 不如实告知 不合理治疗 等待期出险
第三部分 国内外针对保险诈骗的法律
美国针对保险欺诈的法律
修订后 修订前 第一百七十六条 投保人、被保险人或者受益人 第一百三十八条 投保人、被保险人或者受 有下列行为之一，进行保险诈骗活动，尚不构 益人有下列行为之一，进行保险欺诈活动，构 成犯罪的，依法给予行政处罚： 成犯罪的，依法追究刑事责任： （一）投保人故意虚构保险标的，骗取保 （一）投保人故意虚构保险标的，骗取保 险金的； 险金的； （二）编造未曾发生的保险事故，或者编 （二）未发生保险事故而谎称发生保险事 造虚假的事故原因或者夸大损失程度，骗取保 故，骗取保险金的； 险金的； （三）故意造成财产损失的保险事故，骗 （三）故意造成保险事故，骗取保险金的。 取保险金的； 保险事故的鉴定人、评估人、证明人故意 （四）故意造成被保险人死亡、伤残或者 提供虚假的证明文件，为投保人、被保险人或 疾病等人身保险事故，骗取保险金的； 者受益人进行保险诈骗提供条件的，依照前款 （五）伪造、变造与保险事故有关的证明、 规定给予处罚。 资料和其他证据，或者指使、唆使、收买他人 提供虚假证明、资料或者其他证据，编造虚假 第一百八十一条 的事故原因或者夸大损失程度，骗取保险金的。 违反本法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责 有前款所列行为之一，情节轻微，尚不构 任。 成犯罪的，依照国家有关规定给予行政处罚。
最高人民检察院、公安部《关于经济犯罪案件追 诉标准的规定》
第48条： 进行保险诈骗活动，涉嫌下列情形之一的，应予追诉： 1、个人进行保险诈骗，数额在一万元以上的； 2、单位进行保险诈骗，数额在五万元以上的。
国内现行法律法规体系不完善之处
（一）罪名界定方面：
保险诈骗犯罪是行为犯还是结果犯在国内的司法体系中 一直存在争论，虽然已有相关的司法解释，但是目前因 为保险诈骗而追诉的案件少之又少，无法对众多未遂的
- 美国保险反欺诈联盟起草了《保险反欺诈法》，该法 于1995年9月20日修订后成为美国各州广泛采用的法案样 本。截至2005年，已经有47个州通过了该法案，大多数
州把达到一定程度的保险欺诈定位为重罪。
- 有40个州建立了保险欺诈局，赋予保险欺诈局调查、 起诉保险欺诈人的权利。 - 法案的第11条特别要求保险人建立保险反欺诈操作系 统并设立特别调查机构。
保险欺诈案件追回金额及占比
英国保险欺诈统计数据（2006年，2008年）
保险欺诈发现案件占比
英国民众诚实度调查（ABI 2003年工作报告）
不诚实行为/犯罪行 未来不排除有此行为 为 （% ） 贩卖走私的烟酒 48 此行为可接受 （% ） 48 曾有过此行为 （%） 5
夸大保险索赔
购买盗窃物品 服用软性毒品
任何负担。因此，法律有效约束的缺失一定程度上助长
了保险欺诈。
国内现行法律法规体系不完善之处
（四）执法主体方面：
目前国内还没有像美国那样建立反保险欺诈的专门机构， 而公安机关的主要精力职能多放在严重暴力犯罪及高额 经济诈骗案件等中，对保险诈骗犯罪的关注度不足。
第四部分 保险欺诈的危害、识别和防范
保险欺诈的危害
保险诈骗犯罪形成有效打击。
国内现行法律法规体系不完善之处
（二）对软欺诈的处理是空白：
目前我国刑法第198条为打击构成犯罪的保险欺诈提供了 法律的依据，然而对于一些更为普遍更为常见的如夸大 索赔金额等但尚不构成犯罪的保险软欺诈却没有明确的
规定。
国内现行法律法规体系不完善之处
（三）处罚措施方面：
实践中，保险诈骗行为被识破后，保险公司一般只是不 承担赔偿责任， 而没有规定任何外加的惩罚性违约责任 处理，如赔偿责任、违约金责任等，不会给行为人增加
以下罚金或者没收财产（1995年全国人大常委会出台了
《关于惩治破坏金融秩序犯罪的决定》，在第十六条增 设了保险诈骗罪，1997年将其收为新《刑法》第198 条。 ）
最高人民法院《关于审理诈骗案件具体应用法律 的若干问题的解释》
个人进行保险诈骗:
诈骗数额在１万元以上的，属于“数额较大”； 诈骗数额在５万元以上的，属于“数额巨大”；
我国保险欺诈的现状
该调查采用问卷形式，包括五个部分：
（1）保险欺诈情况现状； （2）保险业应对保险欺诈工作的现状； （3）保险欺诈管理部门及岗位设置及运作的现状； （4）保险业反欺诈管理的策略体系；
（5）反保险欺诈的政策及制度环境。
我国保险欺诈的现状
该问卷将保险欺诈现象按其严重性划分为1-5分，5分为
(National Health Care Anti-Fraud Association, 2008)
- 在2008年10月到2009年3月半年的时间里在联邦健康护 理计划中因欺诈等原因而被追回的金额超过了24亿美元， 有293件犯罪行为被追究，其中243件进行了民事诉讼。 (Department of Health and Human Services, 2009)
我国保险欺诈的现状
广东保监局2009年对广东省内东莞、珠海、江门三市从
事经营的83家地市级保险机构进行了保险欺诈情况调查， 其中，寿险机构42家、财险机构41家；中资机构56家、 外资机构27家。并形成了一份包含保险欺诈现状、保险 业如何应对保险欺诈及反保险欺诈的政策及制度环境的
《保险欺诈调查报告》。