类风湿中医诊疗方案

类风湿性关节炎（顽痹）中医诊疗方案
定义：顽痹由风寒湿邪客于关节，气血痹阻，导致以小关节疼痛，肿胀，晨僵为特点的疾病。

本病指类风湿性关节炎。

诊断依据
1、初起多以小关节呈对称性疼痛肿胀，多发于指关节或背脊，晨僵，活动不利。

2、起病缓慢，反复迁延不愈，逐渐形体消瘦。

常因感受风寒湿邪而反复发作。

3、病久受累关节呈梭形肿胀，压痛拒按，活动时疼痛。

后期关节变形僵直，表面光滑，周围肌肉萎缩。

少数病例有皮下结节。

4、血查类风湿因子阳性，发作期血沉可增快。

X线摄片可见骨质疏松改变，或关节骨面侵蚀呈半脱位或脱位，以及骨性强直，关节面融合等。

证治分类
①热毒炽盛：
主症：面部或躯干、四肢斑疹鲜红，高热持续不退，烦躁，面赤，口渴，或狂躁谵语、神昏惊厥，或兼鼻出血，尿血，皮肤紫斑，小便黄赤，大便秘结，舌质红绛，苔黄，脉弦细数或滑数。

治法：清热解毒，凉血消斑。

方药：犀角地黄汤合五味消毒饮加减。

生地30g，赤芍20g，丹皮20g，金银花30g，连翘20g，蒲公英20g，地丁20g，野菊花10g，生石膏30g，紫草20g，玄参20g，白花蛇舌草30g，水牛角粉5g(冲)。

加减：神昏谵语者，加安宫牛黄丸或紫雪丹;惊厥狂乱者，加羚羊粉、钩藤、珍珠母;鼻出血、肌出血者，加侧柏叶、生地榆、三七粉等。

②阴虚内热：
主症：低热不退或午后、夜间潮热，或中等度发热，时高时低，面部或四肢斑疹时隐时现，腰膝酸痛，头晕耳鸣，五心烦热，口干咽燥，盗汗，脱发，月经后期、量少或经闭，小便黄，大便干，舌红少苔或苔薄或薄黄，脉细数。

治法：养阴清热，解毒透邪。

方药：青蒿鳖甲汤加味。

青蒿15g，鳖甲15g(先煎)，生地30g，知母12g，丹皮20g，女贞子15g，旱莲草20g，玄参20g，麦冬20g，银柴胡15g，白薇15g，地骨皮15g，白花蛇舌草30g，忍冬藤30g。

加减：腰膝酸痛加山萸肉、川牛膝、狗脊;关节疼痛加秦艽、石斛;盗汗、五心烦热加黄柏、牡蛎;夜寐不安加炒枣仁、夜交藤、合欢皮、珍珠母等。

③气阴两虚：
主症：全身乏力，纳呆，精神委靡，心悸，气短，活动后加重，腰脊酸痛，脱发，口干，经常恶风怕冷，自汗盗汗，大便燥结，舌淡或舌质红，舌苔薄白，脉细弱或细数。

治法：益气养阴。

方药：生脉散合增液汤、补中益气汤加减。

西洋参10g(单煎兑服)，麦冬20g，五味子10g，黄芪30g，陈皮12g，当归12g，玄参20g，生地15g，何首乌20g，枸杞子15g，山萸肉12g，山药15g，白术12g。

加减：恶风怕冷、自汗盗汗者，加牡蛎、浮小麦、麻黄根;腰脊酸痛、脱发者，加川牛膝、菟丝子、狗脊;心慌气短、脉细弱者，可合用炙甘草汤。

④风湿热痹：
主症：四肢肌肉、关节游走性疼痛不适，或多个关节红肿热痛、痛不可触、屈伸不利，可伴有发热，皮疹鲜红或瘀紫夹杂出现，舌红苔薄白或黄燥，脉滑数。

治法：祛风化湿，清热和营。

方药：独活寄生汤、四妙散合白虎桂枝汤加减。

独活20g，桑寄生30g，苍术12g，黄柏12g，薏苡仁30g，川牛膝20g，生石膏30g，知母12g，桂枝10g，秦艽12g，土茯苓30g，川芎12g。

加减：关节肿胀明显者，加车前草、猪苓、泽泻;发热者加金银花、连翘、蒲公英、板蓝根;皮疹鲜红者，加生地、丹皮、水牛角粉;皮疹紫暗或伴见肢端凉紫者，加丹参、鸡血藤、泽兰等。

⑤肝郁血瘀：
主症：面部或手足红斑、色暗，胁肋胀痛或刺痛，胸膈痞满，腹胀，纳差，或胁下有症块，黄疸，或伴泛恶、嗳气，头晕失眠，女性月经不调甚至闭经，舌质紫暗有瘀斑或瘀点，脉弦细或沉细而涩。

治法：疏肝解郁，活血化瘀。

方药：柴胡疏肝散加减。

柴胡24g，枳壳10g，白芍12g，香附10g，当归12g，桃仁10g，赤芍15g，丹皮12g，延胡索15g，丹参20g，郁金12g，三七粉3g(冲服)，甘草10g，莪术6g。

加减：胁下症积者，加大黄zhe虫丸;黄疸者，加茵陈、半枝莲、垂盆草、制大黄;腹胀泛恶者，加半夏、陈皮、厚朴;红斑隐现或伴吐衄、肌肤发斑者，加茜草、白茅根、生地榆等。

⑥邪毒攻心：
主症：心悸怔忡，自汗短气，胸闷胸痛，心烦神疲，失眠多梦，面部或躯干、四肢红斑鲜红或暗红，或伴反复发热，面晦唇紫，肢端怕凉、疼痛;病情进一步发展，日久不愈可导致形寒肢冷，面色苍白，喘促不宁，脉细数或细涩结代，甚则大汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝。

治法：养心安神，活血败毒。

方药：天王补心丹合丹参饮加减。

太子参30g，麦冬20g，天门冬20g，五味子10g，丹参20g，当归12g，生地15g，玄参20g，炒枣仁30g，檀香10g，郁金12g，炙甘草10g，川芎12g，莲子心6g。

加减：胸闷、胸痛者，加瓜篓、薤白或加服冠心苏合丸或速效救心丸;面晦唇紫、喘促不宁者加五加皮、葶苈子;兼有咳嗽者，加桑白皮、炙百部、蚤休;阳虚欲脱，四肢厥冷，大汗淋漓，脉微欲绝者，宜急加红参或白参，单煎，服用量在10～15g以上，也可用参附龙牡汤或参附注射液抢救治疗。

⑦脾肾阳虚：
主症：颜面及四肢浮肿，尤以下肢为甚，腰膝酸软，形寒肢冷，面色萎黄，神疲倦怠，腹胀食少，尿少，严重者可出现悬饮，尿闭，胸憋气促，不能平卧，喘咳痰鸣或腹大如鼓，心悸气促，舌体胖嫩、质淡，舌苔薄白，脉沉细弱。

治法：温肾健脾，化气行水。

方药：附子理中汤合济生肾气丸加减。

熟附子12g，肉桂6g，党参20g，黄芪30g，白术12g，熟地黄20g，山萸肉12g，山药15g，茯苓20g，泽泻20g，车前子20g(包)，川牛膝20g。

加减：全身肿胀明显者，加猪苓、赤小豆、萆薢;悬饮咳喘者，加炙麻黄、葶苈子、白芥子;腹胀、腹大如鼓者，加大腹皮、仙人头、汉防己;尿少、尿闭者，加
仙灵脾、肉桂末(常用1～2g冲服)或结合现代医学的对症处理等措施进行急救。

疗效评定
1、治愈：关节疼痛、肿胀消失，活动功能正常，实验室检查正常。

2、好转：关节疼痛、肿胀减轻，活动功能好转，实验室检查有改善。

3、未愈：关节疼痛、肿胀及实验室检查无变化。