北京市交通委员会路政局行政许可申请表(A)

北京市交通委员会路政局行政许可申请表（A）

地址：（必须与本单位营业执照注册地址一致）申请人北京市XXX公司

电话： 0106964XX 邮编：101XXX

地址：（必须与本单位营业执照注册地址一致）联系人张XX

电话： 1391001XXXX 邮编：101XXX

申请时间：2014年9月2日法人代表：李XX

申请地点：市道 *** 线（路） **右侧

申请事由：

由于**大修工程需要（须与规划许可证上的申请项目的事由一致）

申请地点线路示意图（包括公里桩号及左、右侧位置）：

见附图

（注：如此栏不能完全满足时可另附图）申请事项具体内容：

因由于怀长路大修工程需要，拟占用、挖掘怀长路**右侧；挖掘公路长120米、宽5米、深度8米、600平方米；埋设给水管线，管线长120米、DN1600钢筋混凝土管、是否套管，管顶至路面的深1.5米。占挖后修复拟委托道路养护单位完成，按道路原结构恢复。

（注：包括申请事项涉及公路及公路用地的地点、具体位置、时间、几何尺寸、本身的结构与属性等方面的要求，应以文字作详细具体的描述，此栏不能满足要求时可另附书面材料。）时效：30天施工起止时间：10 月2日至11月2日

安全保障措施：

1、按照施工的具体要求，设置安全员，做好安全保证工作。

2、道路施工时不影响车辆和行人的正常通行。

3、施工过程中不破坏原有的道路现状。

提示强调：申请人应当如实提交相关材料，并对材料的真实性负责，否则将承担相应的法律后果。

授权委托书

本授权委托书声明：我系的法定代表人，授权委托为我单位代理人，以本单位的名义办理建设工程占用、挖掘公路、公路用地或者公路改线许可手续。代理人在办理手续中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务，我均予以承认。

代理人无权委托。

特此委托

代理人性别身份证号：

申请人：（公章）

法定代表人：（签字、盖章）

年月日

公路路政行政许可

涉路工程修复监管协议

甲方: （公路分局）

乙方：（建设单位（申请人））

丙方：（养护单位）为提高公路路政行政许可涉路工程修复质量，有效降低因涉路工程对公路技术状况和交通安全的影响，保证公路设施安全，按照《中华人民共和国公路法》、《中华人民共和国许可法》、《中华人民共和国公路安全保护条例》、《北京市公路条例》等有关法律法规和《北京市路政局公路挖掘修复监管办法（试行）》、《地下工程穿越交通设施安全监管暂行办法》的要求，由公路管理机构（公路分局）、项目建设单位（行政许可申请人）及公路养护单位（涉路工程修复单位）作为甲、乙、丙三方，就涉路工程修复质量监管达成如下协议：

（一）甲方责任：

1、负责对项目建设单位、道路养护单位涉路施工全过程监管、组织修复工程验收；