血培养的临床意义和操作规范标准

450 427 411
400
350
300
250
200
150
104
100
50
29 22 15 11 10 9 8 6 5 3 2 2 2 2 2 1 1 1
0
痰（吸） 全血 痰 尿
脑脊液 导管尖端
腹水 粪便 腹腔引流液 胸水 胆汁 中心静脉导管 腹腔积液 创腔积液 分泌物 积液 其他标本 胸腔积液 脓液 伤口分泌物 引流液
14
表皮葡萄球菌的临床意义
阳性套数 采集套数
1
1
1
2
2
2
1
3
2
3
3
3
临床意义 ％
0 2 60 0 75 100
污染可能 无法确认
％
％
97
3
95
3
3 37
100
0
0 25
0
0
采集1套无法
判断是病原菌 还是污染菌。
2－3套血培养，有助于污染的判断。
Tokars, JI. Clin Infect Dis 2004; 39:333
ICU微生物培养检出菌分布
（201606-201705，计251株）
80 75
70
60
50
39
40
33 33
30
20
18
16
10
10
4
4321111
0
全院各科室血培养送检情况及阳性率
（201606-201705，共计1864套，1169病例）
250
40.00%
34.21%
35.00%
200
30.00%
间MIC无可比性。
38
回答几个临床问题
15
血培养组合的累积敏感性
Weinstein et al. Detection of Bloodstream Infections in Adults: How Many Blood Cultures Are Needed J Clin Microbiol. 2007; 45:3546-3548
如何提高阳性率2——寻找正确的采血时机
先需氧瓶
注射器抽取： 用注射器无菌穿刺取血 后，勿换针头直接注入 培养瓶。
先厌氧瓶
轻轻混匀以防凝固!
27wk.baidu.com
选择正确的血培养瓶
需氧标准瓶 标本量:8-10mL 用途: 培养细菌
和真菌 标本类型: 血液或
无菌体液
无活性碳
厌氧标准瓶 标本量:8-10mL 用途: 培养细菌
和真菌 标本类型: 血液或
无菌体液
20
如何提高阳性率3——重视厌氧菌血培养
不仅培养厌氧菌，而且可以帮助提高兼性厌氧菌的阳性 率 厌氧瓶平均报阳时间也短于需氧瓶 便于解释血培养结果是污染还是真正感染
提升 阳性率！ 降低 污染率！
菌血症病原菌种类构成
21
厌氧培养仍然是血培养中重要的部分
Anaerobic Bottles are Still Important in Blood Culture Sets
35
回答几个临床问题
3、为什么有的菌报告很多种药物，有的仅报告几种药物？ 报告的药物种类根据细菌种类的不同而有所不同，如铜绿假单胞 菌报告的药物较多，而嗜麦芽窄食单胞菌报告的药敏较少
36
CLSI药敏建议
37
回答几个临床问题
4、在药敏试验报告中MIC越小的抗菌药 物效果越好吗？ 感染菌对同一种药物的MIC越小，效果越好，不同种抗菌药物之
5.00%
阳性率
10.00%
15.00%
20.00%
23.94%
25.00%
30.00%
ICU血培养主要检出菌分布（56株）
222 2 5 3
7
12 10
肺炎克雷伯菌 表皮葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 鲍曼不动杆菌 检出念珠菌 大肠埃希菌 鸟肠球菌 洋葱伯克霍尔德氏菌 阴沟肠杆菌
血培养遇到的问题
血培养阳性检出率偏低 血培养污染问题 厌氧菌血培养不受重视 血培养瓶的保存与运送不当； 没有及时送检及时上机检测；
血培养送检率低 采血时机不合适 药物对细菌培养的影响
采血量不足影响细菌生长 套数的影响
提高血培养阳性率，关键在临床！
13
如何提高阳性率1——增加采血瓶数
菌血症的水平
Time (min)
0
30
60
寒战高热前菌量最多，建议
在寒战高热初期采集
19
如何提高阳性率3——重视厌氧菌血培养
提高采血量，提升阳性率
每增加1ml采血量可提高3%左右的血培养阳性率1,2 考虑到临床依从性，使用需氧和厌氧为血培养的最佳搭配
对于高危人群，厌氧血培养的重要性
如果仅仅依赖于医生的经验，加之厌氧菌感染症状的不典型，可能会造成漏检 或延误。统计标本约有50%的厌氧菌菌血症没有得到正确的判断3,4
全院微生物培养标本送检情况
(201606-201705,计9368份)
2000 1867
1800
1600
1526
1400
1309
1200
1112
1000
872
800
740
585
600
443
400
334
200
148 82 69 63 62 62 47 46
0
ICU微生物培养标本送检分布
(201606-201705,计1073份)
使用前检查培养瓶:是否有裂缝,瓶底颜色,肉汤是否混浊… 弃去瓶顶塑料帽，用75%酒精消毒瓶顶橡皮塞，待干60秒
注意：塑料帽下面的橡皮塞并非是无 菌的，必须进行消毒
26
26
静脉穿刺
成人8-10ml/瓶，儿童根据体重1-4ml/瓶
蝴蝶采血针抽取： 持穿刺针按常规方法刺 入静脉，另一头刺入相 应血培养瓶内，利用瓶 内真空抽取血标本
33
肠球菌属
在体外，头孢菌素类、氨基糖苷类 (除了筛选高水平耐药)、克林霉素和复方新诺明可 表现对肠球菌有活性，但临床上无效，因此，不能报告分离菌对这些药物敏感 对青霉素敏感非产β-内酰胺酶的肠球菌，可预报其对氨苄西林、阿莫西林、氨苄西 林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦敏感。Rx: 严重肠球 菌感染，如心内膜炎，除非证明其对庆大霉素和链霉素高水平耐药外，可用氨苄西 林、青霉素或万古霉素（敏感株）加一种氨基糖苷类进行联合治疗；上述药物联合对 肠球菌可起到协同杀菌效果。
提升 阳性率
问采血时标准的消毒方法？
24
24
皮肤：三步法
以采血点为中心，由内向外的方向以75%酒精用力涂抹皮 肤并待干 洗必泰或碘酊由内向外的方向用力涂抹皮肤，等待30秒， 如用碘伏则2-3分钟 有建议再用75%酒精由内向外的方向涂抹去除碘酒，以避 免碘酒污染血培养液
酒精-碘-酒精
25
25
血培养瓶的消毒方法
血培养获取能力与一次采血瓶数呈正相关 送检瓶数对阳性率的影响
总体 2014 201501-09 36.67%
28.38%
17.11% 17.09% 17.12%
22.73%
6.15% 7.32%
1.25% 1.38%
5.29%
1.17%
0.00%0.00%0.00%
单瓶
单套
双侧双套
多套
三瓶
中外指南均推荐双侧双套
28
血标本采集注意事项
从静脉采血，不建议从动脉采血 常规血培养不宜从静脉导管或静脉留置装置取血 若必须从导管处取血，不要弃去初段血,不用抗凝剂 血培养瓶常温保存，无须冷藏;接种标本后立即送实验室如果 是夜班采集的标本，可以放室温保存（不要冷藏或放孵箱
内，第二天交班请立即送到实验室）
29
29
血培养阴性结果的解读
怀疑患者有血流感染的症状和情况有（采血指征）：
不明原因的发烧(＞38℃)或体温过低(＜36℃)伴有以下情况
白细胞计数>10x10 9/ l,特别有“核左移”现象
其他感染指标阳性
严重的局部感染，如脑膜炎、心内膜炎、肺炎、肾盂肾炎、腹部术后感染等
侵入性处置，如静脉导管留置、导尿管留置、机械通气等
存在诱因
34
葡萄球菌属
对于耐苯唑西林金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌 (MRS)，被认为 对其它β-内酰胺类药物， 即，青霉素类、β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制 剂复合物，头孢类(新的“具有抗-MRSA 活性的头孢菌素”例外)和碳青 霉烯类等是耐药。这是因为大多数文献报道了MRS 感染对β-内酰胺类治
疗反应差，或者还没有令人信服的临床数据证实这些药物的临床效果。
15023.94%
27.03%
25.00%
20.63%
20.00%
100
14.16%
16.67% 14.29%
16.6177%.39%15.00%
11.67%
50
7.37%
4.39%
6.00%
8.11% 8.57%
10.00% 5.00%
0
0.00%
2套及以上(儿科2瓶) 1套(儿科1瓶) 阳性率
重症医学科 儿科
休克，寒颤，僵直
多器官衰竭
心率异常加快 低血压
休克征象
呼吸频率加快（呼吸率>20/分或CO2分压<32mmHg）
寒战和发 采血时机 热初期
使用抗菌 药物前
停药6-8小 时后或下 次用药前
17
Source: Clinical Excellence Commission, New South Wales, Australia, Blood Culture Sampling Guideline - Adult, September 2014
提高局部感染血培养送检率
菌血症与局部感染
原发病 泌尿生殖道感染
呼吸道感染 脓肿
外科手术 胆道感染 其他部位 不清楚的部位
百分率 25% 20% 10% 5% 5% 10% 25%
干扰因素最少，阳性结果可靠，具有明确的指导意义 合理使用抗生素
数据摘自CUMITECH
18
体温
Chills 寒战
Blood Cultures 血培养
无活性碳
需氧儿童瓶 标本量:1-4mL 用途: 培养细菌
和真菌 标本类型: 血液
含活性碳
需氧FAN瓶 标本量:8-10mL 用途: 培养细菌
和真菌 标本类型: 血液或
无菌体液
含活性碳
厌氧FAN瓶 标本量:8-10mL 用途: 培养细菌
和真菌 标本类型: 血液或
无菌体液
含活性碳
均为多层多聚碳酸酯材质, 防止渗入气体, 极为轻便便携, 坚韧防坠落破损, 保护医护人员安全
非感染性疾病 感染已治愈 感染未治愈，但各种原因导致病原体未检测出来 标本采集、送检、保存不当，导致假阴性 抗生素影响：经抗菌治疗，标本中含大量抗生素 苛养菌：如嗜血杆菌、军团菌、淋球菌等因培养基营
养成份不佳或培养条件限制，导致漏检； 特殊病原体结核杆菌、衣原体、支原体、病毒等。 ：常规培养无法检测，如厌氧菌、
30
30
败血症:
不太可能
血培养阳性结果的解读
不肯定
很可能
• 棒状杆菌属 • 非-炭疽杆菌 • 痤疮丙酸杆菌
培养前的可能性 危险因素 人工装置 临床证据
• 凝固酶阴性葡萄球菌 • 金葡菌 • 肺炎链球菌
• 肠杆菌科细菌
• 铜绿假单胞菌
培养后的可能性 • 白色念珠菌 # 阳性 / # 培养 比较耐药谱 比较基因型
1. ReimerLG ClinMicrobiolRev,1997,10 444-465 2. RileyJA, JClinMicrobio, 2003,41:213-217. 3. OcDonnellJA, ClinInfectDis,1999,29:1309-1311. 4. RosenblattJClinInfectDis,1997,25Suppl2:S127-131
血培养的临床意义和操作规范及 微生物常见问题的解释
何谓血流感染
血流感染 • 菌血症(bacteremia）
细菌仅短暂入血，而无临床明显的毒血症状
• 败血症 (septicemia)
由各种病原微生物(细菌或真菌)和毒素侵入血 流
2
2
3
4
4
血培养结果回报对治疗的影响
5
送检标本种类与临床意义
临床意义低的标本 • 痰、咽拭子 • 粪便、肛拭子 临床意义中等的标本 •尿 • 脓、伤口分泌物 临床意义大的标本 • 血、脑脊液、胸腹水、无菌体液
P. Khanna, P. Collignon，European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases Volume 20, Number 3
肠杆菌科 链球菌属
肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌
5%
15%
正视厌氧瓶的功能！
增加采血量 增加兼性厌氧菌的分离机会 增加厌氧菌的分离机会
肾病风湿科 呼吸内科 消化内科
感染性疾病科 急诊科
肿瘤内科二病区 心血管内科一病区
神经外科 普通外科 肿瘤内科一病区
CCU 泌尿外科 内分泌科
ICU血培养送检情况及阳性率
（201606-201705，计总病例213，阳性病例51例）
重症医学科
28, 13%
185, 87%
1套 2套及以上
0.00%
31
31
回答几个临床问题
1、我们想用的药物在药敏试验中没有做？ 可能是天然耐药；可能是药物的敏感性被其他药物所预报 2、是否能将所用的药都做药敏试验? 没有必要：通过耐药机制和标志性药物可以预测其他抗菌药物的敏感性 没有可能：不是所用药物都可以做药敏试验（需要药物在体外稳定，需要 有操作标准和解释标准）