股骨近端骨折手术治疗
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• 髓内固定
Gamma钉内固定 股骨近端髓内钉（PFN）内固定 股骨近端抗旋髓内钉（PFNA）内固定
• 人工关节置换术 • 外固定支架
DHS内固定
• 波兰Pohl于1951年设计 • 1955年Schumpelik开始应用于治疗股骨转子间骨折 • 经瑞士国际内固定学会（ AO/ASIF）改进为动力髋螺钉
（ Dynamic hip screw）
DHS内固定
• 治疗稳定性转子间骨折疗效肯定 ——A1型、A2.1型（EvansⅠ、Ⅱ型及部分Ⅲ型）
• 同种类型骨折，与髓内固定相比，疗效及并发症发生率 无明显差异
DHS内固定
1、偏心固定，力矩长，当颈后内侧皮质缺损时，压应力不能通过股骨距 传导，内固定物上应力明显增大；
，而且反复调整螺钉位置还可造成股骨颈骨量的丢失，加 上老年骨质疏松性因素，造成了螺钉切割股骨颈或螺钉脱 出的潜在风险。
PFNA内固定
• 基于PFN的弊端，近年AO设计了对PFN改良的股骨近端 防旋交锁髓内钉（PFN-A）
1、近端股骨颈以一枚螺旋刀片取代两枚螺钉 2、螺旋刀片通过敲击紧密填压股骨颈骨质，减少了骨量丢失，
Parker MJ, Khan RJ, Crawford J, et al. Hemiarthroplasty versus internal fixation for displaced intracapsular hip fractures in the elderly: a randomised trial of 455 patients[J]. J Bone Joint Surg （Br）, 2002, 84: 1150-1155.
并增加了抗股骨颈切出的稳定性，防旋转稳定性和抗内翻 畸形能力与两枚螺钉作用相似
PFNA内固定
• PFNA术后髋股部疼痛的发生率显著高于DHS，可能与插入时损伤髋 外展肌、短的髓内钉刺激股骨干髓腔和皮质等有关；
• 伴大粗隆骨折或同时累及股骨颈的骨折，髓内钉往往是从骨折间隙 中进入的，容易将骨块推挤分开，一方面造成头颈骨块的内翻畸形 ，使在股骨头内置入的拉力螺钉偏上，另一方面髓内钉撑大了骨折 碎块的间隙，造成愈合时间延长。
老年股骨近端骨折的手术治疗
杨思医院 骨 科 二〇一二年八月十五日
解剖与分类
• 股骨颈骨折 • 股骨粗隆间骨折 • 股骨粗隆下骨折
股骨颈骨折
股骨颈骨折
手术方式 内固定术 人工关节置换
术后1年内 死亡率 61/226
63/229
再次手术率 90例111人次
术后3年内 并发症 无差异
12例15人次
无差异
hemiarthroplasty for displaced intracapsular femoral neck fracture related to mental state[J]. Injury, 2000, 31 （5）: 327-331.
股骨粗隆下骨折
股骨粗隆下骨折
• 常常根据Russell-Taylor分型来确定手术方案
股骨粗隆间骨折
Signh指数法评价骨质疏松
• 发生股骨转子间骨折的主要 因素之一
• 发生内固定失效的因素之一
• 指导术后功能锻炼的参考因 素之一
——术前拍摄骨盆平片
股骨粗隆间骨折分型
• Evans 分型
• Ⅰ型：单纯转子间骨折，无移位 • Ⅱ型：移位，但股骨距完整 • Ⅲ型：3部分骨折合并大转子骨折 • Ⅳ型：3部分骨折合并小转子粉碎骨折 • Ⅴ型：Ⅲ型+Ⅳ型 • R型: 为反转子间骨折
股骨粗隆间骨折分型
• AO 分型
• A1型：两部分骨折，大粗隆外侧皮质 完整，内侧皮质仍有良好的支撑
• A2型：粉碎骨折，内侧和后方骨皮质 在数个平面上断裂，小转子粉碎， 但外侧皮质保持良好
• A3型：骨折线经过外侧及内侧皮质， 股骨转子间骨折外侧皮质断裂， 逆向骨折
手术治疗
• 髓外固定
DHS内固定 锁定接骨板内固定
2、对逆转子间骨折加压作用可导致骨折段的分离； 3、对伴严重的骨质疏松的不稳定性转子间骨折患者，不能控制骨折端的
旋转应力同时滑槽钉对骨折端的过度嵌压，使钉尾过度突出，也容易 引起肢体短缩以及髋内翻；
DHS内固定
• 不稳定性骨折 • 反转子间骨折 • 伴严重的骨质疏松的骨折
Gamma钉内固定
• DHS与带锁髓内钉结合的产物，具有力臂短、弯距小、滑 动加压的优点
不对称的沟槽设计使拉力螺钉只能向外滑动不能向内侧滑动。
Gamma钉内固定
• 远端交锁钉与主钉远端距离过短，股骨干应力集中，可发 生术中术后钉尖附近的股骨干骨折
• 近端仅一枚拉力钉，控制骨折端的旋转应力较差
PFN内固定
• 1996年，AO在Gamma钉的基础上设计出PFN • 国人身材矮小、股骨颈短细，经常出现两枚螺钉置入困难
——1990年Grosse等[17]首先报道应用Gamma钉治疗股骨粗隆间骨折
Gamma钉内固定
• 第一代Gamma钉近端弯曲角度为10°，近端直径17mm，远端直径12、14、16mm，长度 200mm； • 第二代Gamma钉近端弯曲角度为4°，近端直径17mm，远端直径11、12、13mmmm，长度 180mm； • 第三代Gamma钉近端弯曲角度为4°，近端直径15.5mm，远端直径11mm，长度170mm、180mm，
1.小粗隆以下的骨折可应用标准的带锁髓内钉； 2.骨折涉及小粗隆或者小粗隆以上，若梨状窝完好，
可选用股骨近端髓内钉； 3.骨折涉及梨状窝和大粗隆，或是髓腔狭小的患者
选用锁定Байду номын сангаас板；
——AO角钢板、DHS不适合粗隆下骨折的，并发症高达20% （Wiss DA,Brien WW.Subtrochanteric fractures of the femur.Clin Orthop,1992,283:231～5.）
股骨颈骨折
• 移位的老年股骨颈骨折，首选人工关节置换术；内固定创伤较少， 适合于身体状况很差的老年人 。
• 选择人工股骨头置换还是人工全髋关节置换，主要根据患者的年龄 、全身状况、预期寿命、髋臼有无破坏而定。
• 合并有帕金森病、偏瘫、神志障碍的患者，应该行内固定治疗。
——van Dortmont LM, Douw CM, van Breukelen AM, et al. Outcome after
Gamma钉内固定 股骨近端髓内钉（PFN）内固定 股骨近端抗旋髓内钉（PFNA）内固定
• 人工关节置换术 • 外固定支架
DHS内固定
• 波兰Pohl于1951年设计 • 1955年Schumpelik开始应用于治疗股骨转子间骨折 • 经瑞士国际内固定学会（ AO/ASIF）改进为动力髋螺钉
（ Dynamic hip screw）
DHS内固定
• 治疗稳定性转子间骨折疗效肯定 ——A1型、A2.1型（EvansⅠ、Ⅱ型及部分Ⅲ型）
• 同种类型骨折，与髓内固定相比，疗效及并发症发生率 无明显差异
DHS内固定
1、偏心固定，力矩长，当颈后内侧皮质缺损时，压应力不能通过股骨距 传导，内固定物上应力明显增大；
，而且反复调整螺钉位置还可造成股骨颈骨量的丢失，加 上老年骨质疏松性因素，造成了螺钉切割股骨颈或螺钉脱 出的潜在风险。
PFNA内固定
• 基于PFN的弊端，近年AO设计了对PFN改良的股骨近端 防旋交锁髓内钉（PFN-A）
1、近端股骨颈以一枚螺旋刀片取代两枚螺钉 2、螺旋刀片通过敲击紧密填压股骨颈骨质，减少了骨量丢失，
Parker MJ, Khan RJ, Crawford J, et al. Hemiarthroplasty versus internal fixation for displaced intracapsular hip fractures in the elderly: a randomised trial of 455 patients[J]. J Bone Joint Surg （Br）, 2002, 84: 1150-1155.
并增加了抗股骨颈切出的稳定性，防旋转稳定性和抗内翻 畸形能力与两枚螺钉作用相似
PFNA内固定
• PFNA术后髋股部疼痛的发生率显著高于DHS，可能与插入时损伤髋 外展肌、短的髓内钉刺激股骨干髓腔和皮质等有关；
• 伴大粗隆骨折或同时累及股骨颈的骨折，髓内钉往往是从骨折间隙 中进入的，容易将骨块推挤分开，一方面造成头颈骨块的内翻畸形 ，使在股骨头内置入的拉力螺钉偏上，另一方面髓内钉撑大了骨折 碎块的间隙，造成愈合时间延长。
老年股骨近端骨折的手术治疗
杨思医院 骨 科 二〇一二年八月十五日
解剖与分类
• 股骨颈骨折 • 股骨粗隆间骨折 • 股骨粗隆下骨折
股骨颈骨折
股骨颈骨折
手术方式 内固定术 人工关节置换
术后1年内 死亡率 61/226
63/229
再次手术率 90例111人次
术后3年内 并发症 无差异
12例15人次
无差异
hemiarthroplasty for displaced intracapsular femoral neck fracture related to mental state[J]. Injury, 2000, 31 （5）: 327-331.
股骨粗隆下骨折
股骨粗隆下骨折
• 常常根据Russell-Taylor分型来确定手术方案
股骨粗隆间骨折
Signh指数法评价骨质疏松
• 发生股骨转子间骨折的主要 因素之一
• 发生内固定失效的因素之一
• 指导术后功能锻炼的参考因 素之一
——术前拍摄骨盆平片
股骨粗隆间骨折分型
• Evans 分型
• Ⅰ型：单纯转子间骨折，无移位 • Ⅱ型：移位，但股骨距完整 • Ⅲ型：3部分骨折合并大转子骨折 • Ⅳ型：3部分骨折合并小转子粉碎骨折 • Ⅴ型：Ⅲ型+Ⅳ型 • R型: 为反转子间骨折
股骨粗隆间骨折分型
• AO 分型
• A1型：两部分骨折，大粗隆外侧皮质 完整，内侧皮质仍有良好的支撑
• A2型：粉碎骨折，内侧和后方骨皮质 在数个平面上断裂，小转子粉碎， 但外侧皮质保持良好
• A3型：骨折线经过外侧及内侧皮质， 股骨转子间骨折外侧皮质断裂， 逆向骨折
手术治疗
• 髓外固定
DHS内固定 锁定接骨板内固定
2、对逆转子间骨折加压作用可导致骨折段的分离； 3、对伴严重的骨质疏松的不稳定性转子间骨折患者，不能控制骨折端的
旋转应力同时滑槽钉对骨折端的过度嵌压，使钉尾过度突出，也容易 引起肢体短缩以及髋内翻；
DHS内固定
• 不稳定性骨折 • 反转子间骨折 • 伴严重的骨质疏松的骨折
Gamma钉内固定
• DHS与带锁髓内钉结合的产物，具有力臂短、弯距小、滑 动加压的优点
不对称的沟槽设计使拉力螺钉只能向外滑动不能向内侧滑动。
Gamma钉内固定
• 远端交锁钉与主钉远端距离过短，股骨干应力集中，可发 生术中术后钉尖附近的股骨干骨折
• 近端仅一枚拉力钉，控制骨折端的旋转应力较差
PFN内固定
• 1996年，AO在Gamma钉的基础上设计出PFN • 国人身材矮小、股骨颈短细，经常出现两枚螺钉置入困难
——1990年Grosse等[17]首先报道应用Gamma钉治疗股骨粗隆间骨折
Gamma钉内固定
• 第一代Gamma钉近端弯曲角度为10°，近端直径17mm，远端直径12、14、16mm，长度 200mm； • 第二代Gamma钉近端弯曲角度为4°，近端直径17mm，远端直径11、12、13mmmm，长度 180mm； • 第三代Gamma钉近端弯曲角度为4°，近端直径15.5mm，远端直径11mm，长度170mm、180mm，
1.小粗隆以下的骨折可应用标准的带锁髓内钉； 2.骨折涉及小粗隆或者小粗隆以上，若梨状窝完好，
可选用股骨近端髓内钉； 3.骨折涉及梨状窝和大粗隆，或是髓腔狭小的患者
选用锁定Байду номын сангаас板；
——AO角钢板、DHS不适合粗隆下骨折的，并发症高达20% （Wiss DA,Brien WW.Subtrochanteric fractures of the femur.Clin Orthop,1992,283:231～5.）
股骨颈骨折
• 移位的老年股骨颈骨折，首选人工关节置换术；内固定创伤较少， 适合于身体状况很差的老年人 。
• 选择人工股骨头置换还是人工全髋关节置换，主要根据患者的年龄 、全身状况、预期寿命、髋臼有无破坏而定。
• 合并有帕金森病、偏瘫、神志障碍的患者，应该行内固定治疗。
——van Dortmont LM, Douw CM, van Breukelen AM, et al. Outcome after