奴卡菌肺炎

鉴别诊断
治疗



敏感药物包括磺胺类 、氨基糖苷类、部分头孢菌素类、 碳青霉烯类和喹诺酮类，可以单用或联用。 首选复方磺胺甲噁唑 ：起始 15mg/kg•d q6h/q8h，维持 量5-10mg/kg •d q6h/q8h （1月后逐步减量）。 磺胺过敏或有禁忌者可使用米诺环素(100～200mg bid)。 免疫功能正常的单纯肺部感染，疗程 3~6 个月，而存 在免疫抑制及血型播散者，疗程需达1年以上。 其他有效的药物包括阿米卡星、头孢派酮／他唑巴坦、 亚胺培南、头孢曲松、利奈唑胺等。
主要病理改变为化脓性肉芽肿伴大量中性粒细胞、浆细 胞、组织细胞浸润，组织坏死并形成脓肿，且趋于融合， 在脓肿内可发现菌丝。

肺奴卡菌病

肺奴卡菌病是由奴卡菌侵犯人体引起的少 见但严重的化脓性肉芽肿性疾病，临床表 现缺乏特征性，常表现为急性、亚急性、 慢性（通常3W以上）局限性或播散性化脓 性疾病，多有发热、咳嗽、咳痰、胸闷等 症状，累及胸膜可出现胸痛，大约1/3会出 现胸腔积液，其中以脓性胸腔积液居多， 极少数会与支气管或胸壁相连形成瘘管从 而形成脓气胸。

鉴别诊断

肺结核：结核影像改变，结核分枝杆菌抗酸性强，不易脱 色，用弱抗酸染色法可区分诺卡菌属与分枝杆菌属。 金葡菌肺炎：感染时一般血象较高，广谱抗生素治疗有效， 肺部为浸润性改变，多呈双侧广泛分布，多发小脓肿，空 洞多见、胸腔积液少见。 真菌感染：“晕征”：软组织密度结节或肿块周围的晕状 磨玻璃密度影，低于中央结节，但高于正常肺组织）。 “空气半月征”：圆形肺浸润伴中心坏死和周围新月状 或环形空洞。

有慢性消耗性疾病，长期应用激素、免疫抑制剂、抗癌药 物史； 近期有外伤、皮肤破损或手术史并接触过污染环境； 不明原因的发热，WBC增高，应用广谱抗生素无效； 影像学可以有多种表现同时存在，可表现为结节、斑片、 实变影、空洞、团块影、胸腔积液； 生化检查有低蛋白血症。 确诊依赖痰、呼吸道分泌物或胸液培养以及肺活组织病理 检查。
肺奴卡菌病
奴卡菌

奴卡菌是革兰染色阳性、需氧性丝状细菌，弱抗酸性， 广泛分布于土壤、腐生物及水中，可通过呼吸道、破损 皮肤、伤口、消化道进入体内，当各种原因使机体抵抗 力降低时可引起发病。标准抗酸（3%盐酸）染色阴性， 弱抗酸（1%硫酸）染色阳性。

主要致病的有4种：星形奴卡菌、皮疽奴卡菌、豚鼠奴 卡菌和巴西奴卡菌，我国以星形奴卡菌最常见。

预后：

预后与患者的基础疾病、治疗及时与否及有无全身 播散有关。


一般基础疾病较重、继发性感染及合并脑脓肿者预 后较差。 若仅有奴卡菌肺部感染、症状轻症一般可治愈，死 亡率约为7.6%～12%，合并脑脓肿等者死亡率可高 达90%。
早期诊断、早期治疗是降低死亡率的关键。



实验室检查

外周血白细胞计数及中性粒细胞分类大多 增高 生化检查是低蛋白血症。

常见影像改变
1）局限或弥漫性肺部浸润影：可为磨玻璃影、斑片影，大部 分实变为主。 2）单个或多个结节、团块影：结节大小不等，早期可见粟粒 样结节，大部分为较大结节影，甚至团块影。 3）空洞：因病变为化脓性感染，病灶坏死排出，空洞常见。 4）胸腔积液常见，纤维钙化少见。 5）病灶分布以肺野外带为主，中下肺野较明显
影像改变
多发结节、其中结节内有1小空洞， 结节以肺野外侧带为主
大片实变、多发结节、空洞、胸腔积液
影像改变
支气管扩张基础疾患合并肺奴卡菌病，支气 管扩张及管壁增厚
影像改变
肾炎综合征及医源性库欣综合征患者，左下肺团块影及胸 腔积液，右肺晕轮征，治疗后团块影吸收明显
诊断
以下情况需考虑奴卡菌病：


影像改变
治疗前 治疗后
弥漫片状、结节影，其内见多发大小不等空洞影，肺野外带为主，双侧胸腔 积液 乙肝相关性膜增殖性肾小球肾炎5年，服用激素及免疫抑制剂
影像改变
多发结节，甚至团块影，厚壁空洞，肺野外 侧带为主
影像改变
双肺多发大小不等空洞 姚善新
Leabharlann Baidu
影像改变
左上肺大片实变、胸腔积液
特发性血小板减少性紫癜10月余，一直使用强的松


奴卡菌为条件致病菌，常见于免疫缺陷或 免疫损害病人，如器官移植、恶性肿瘤、 慢性肺部病变、糖尿病、酗酒、 HIV感染、 长期使用激素和免疫抑制剂等。 近年来由于激素和免疫抑制剂的广泛应用， 奴卡菌病的发病率呈上升趋势。
临床表现

呼吸道症状：咳嗽，开始为干咳无痰，继而产生黏脓性痰， 也可在痰中带血，若有空洞形成， 可有大量咯血，呼吸困 难等。 全身症状：发热、盗汗、胸痛、消瘦、全身不适，体温在 38～40℃之间。 经血型播散可侵犯中枢神经系统、皮肤、眼、关节等引起 相关系统的临床症状。以脑脓肿及局部皮肤侵犯最常见。